经皮球囊扩张结合羟基磷灰石治疗sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的价值

王栋栋，孙宏志，郭小文，陈 凯

(广西壮族自治区柳州市人民医院 创伤骨科，广西 柳州，545006)

跟骨骨折的发生率占所有跗骨骨折的60%左右，多累及20～40岁年龄段人群[1]。该损伤发生率高，致残严重，可导致严峻的社会经济问题。临床过去常采用手法整复、骨圆针撬拨复位或者是单纯石膏外固定等方法治疗，复位修复效果多不理想，常引发畸形愈合、慢性骨性关节炎等遗留症[2]。我院对收治的45例sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者分别采用经皮球囊扩张羟基磷灰石复合材料人工骨与自体骨填充骨缺损结合克氏针内固定治疗，比较其疗效差异，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择本院2008年1月—2012年1月收治的45例sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，均排除糖尿病、受伤时间>3周者、开放性骨折以及合并其他部位骨折的患者。其中22例采用自骨体植骨加克氏针内固定(对照组)治疗：男14例(15足)，女8例(9足)，年龄21～53岁,病程2～17 d，高处坠伤l2例、车祸伤7例、摔伤3例，sanderⅡ型10例、Ⅲ型12例。23例采用经皮球囊扩张羟基磷灰石复合材料人工骨植骨(观察组)治疗：男15例(15足)，女9例(11足)，年龄20～54岁,病程1～18 d，高处坠伤l3例、车祸伤6例、摔伤4例，sanderⅡ型9例、Ⅲ型14例。2组在性别、病程、骨折分型、年龄、损伤原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

首先恢复距骨关节面完整性以及跟骨外形。根据术前X片、CT检查情况，行跟骨外侧L形切口，充分显露距骨关节及其骨折部位，采用薄且小的骨膜剥离器于塌陷骨折块下面撬起矫正Bøhler′s>30°，直视下复位关节面骨折。然后挤压跟骨内外侧面，矫正跟骨体的增宽畸形，采用2～5枚克氏针固定移位的较大骨块及需支承作用的载距突部，恢复跟骨高度。应用床边C型臂X线机观察Bøhler角、Gissane角等的复位情况，检查关节活动、骨折稳定情况，复位满意后，植入填充物。观察组首先应用经皮球囊扩张，而后羟基磷灰石复合材料人工骨填充复位后的跟骨骨缺损。对照组采用自体髂骨植骨填充复位后的跟骨骨缺损。克氏针折弯剪断将其头留于皮外。放置引流管，关闭切口，然后加压包扎。

1.3 术后处理

抬高患肢，继续予以冰敷伤部，静脉输注七叶皂苷改善循环，甘露醇消肿，预防性使用抗菌药物，48 h内将引流管拔除，勤换敷料，保持切口局部干燥。麻醉复苏后即可进行足趾、踝等关节的功能锻炼。1 d左右拆线，8～12周视X线检测结果决定能否负重行走。

1.4 观察指标

通过X线测量2组患者术前，术后1 d、1年、2年的Bøhler角与Gissane角变化；采用Maryland足部功能评分[3]评价2组患者术后6个月、1年、2年的足部功能，包括疼痛与功能2部分，评分在90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，评分<50分为差。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者Bøhler角与Gissane角恢复情况比较

2组患者均获得随访，平均随访25个月，2组患者术后1d、1年、2年的Bøhler角与Gissane角恢复情况比较差异无统计学意(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者Bøhler角与Gissane角恢复情况比较±s)

2.2 2组随访2年，患者Mainland足部功能恢复优良率比较

2组患者术后6个月、1 年、2年随访Mainland足部功能优良率分别为73.91%与72.73%，78.26%与81.82%，82.61%与86.36%，2组患者术后优良率各时间段比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者Mainland足部功能恢复优良率比较(n)

3 讨 论

跟骨骨折是一种严重且易致残的临床常见损伤，sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折常伴有明显的关节面塌陷，非手术治疗疗效较差，手术治疗是目前临床公认的治疗跟骨关节内骨折的最佳方案。但对于跟骨骨折是否需要植骨，一直是临床争议的焦点。国外有研究[4]认为：跟骨呈网状多孔结构，血液循环丰富，因此一般无须植骨。也有学者[5]持不同意见：骨移植对于塌陷的关节面及骨块具有支持作用，能够起到爬行替代作用，可预防复位后骨折不愈合或者是发生继发性跟骨塌陷。有研究[6]认为，对遗有骨质局部缺损的患者，应常规取其髂骨或者采用骨替代材料填充植骨，以便尽快恢复后关节初始抗压强度，并有效缩短病人负重行走时间。临床争论的焦点主要是骨折术后稳定性问题。笔者认为，如使用钢板支撑固定，由于其支撑作用牢固，可以不必植骨，但采用克氏针内固定时植骨则十分必要。自体骨植骨与骨替代材料均可填充局部骨缺损，起到增强克氏针固定作用，可支撑因骨折引起的关节面塌陷，诱导骨生长，显著缩短固定时间，促进足部功能康复。

自体骨移植术是临床骨科重要的一种手术治疗方法，由于可供使用的骨量有限，自体骨移植对供骨部位有损伤，能显著延长手术时间，影响术中体位摆放，增加患者潜在感染机会，因此在临床骨科移植中有着难以克服的局限性[7]。近年来，人们逐渐将植骨材料目光转向人工骨替代物，应用生物医学以及材料科学技术模仿骨再生生物过程，旨在制造出一种理想的人工骨替代材料，即具有骨传导、引导及诱导特性，有成骨作用，且不存在细胞毒性和免疫源性，可在短时间内达到生物降解，被新生骨组织所代替，是一种广泛可取的材料[8]。羟基磷灰石人工骨具有与骨组织类似的摩擦系数、化学成分、绝对强度、晶体结构、导热性以及比重[9]。与自体骨相比较，具有以下优点：能够避免自体骨移植取骨部位所引发的相关并发症，快速固化并且稳定骨折块，能最大限度地缩短克氏针固定时间，全方位支撑因骨折而导致的关节面塌陷，对关节光滑度的恢复更为有效，更能防止复位丢失、关节面不平整等情况，促进术后关节功能恢复[10]。本研究结果显示，2组患者平均随访25个月，其中术后随访2年时，观察组Bøhler角与Gissane角分别为(34.58±2.68)°、(125.09±6.55)°，对照组分别为(34.52±2.59)°、(125.17±6.93)°，均恢复良好，且2组患者术后1 d、1年、2年的Bøhler角与Gissane角恢复情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。同时作者观察到2组患者术后6个月、1年、2年随访Mainland足部功能优良率分别为73.91%与72.73%，78.26%与81.82%，82.61%与86.36%，2组患者术后优良率各时间段比较差异无统计学意义(P>0.05)。由此推测，采用羟基磷灰石复合材料修复跟骨骨折骨缺损的临床愈合率，足部功能恢复效果与自体骨相比疗效相当，羟基磷灰石复合材料人工骨可用于填充sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折并发骨缺损，并可获得与自体骨相当的恢复疗效，值得临床推广。

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