七氟烷吸入麻醉对不同年龄组消化道肿瘤患者血液流变学的影响

张 英，綦欣竹，刘 庆，陈 齐

(泸州医学院附属中医医院 麻醉科，四川 泸州，646000)

消化道恶性肿瘤患者存在血液高黏、高凝、高聚状态及微循环障碍，研究提示约3/5的恶性肿瘤患者并发血栓形成和高凝状态[1,2]。对于老年患者，随着年龄增长，血液流变学的主要改变是纤维蛋白、血浆黏度、红细胞刚度均增大，纤维蛋白降解产物和凝血系统的早期激活，增加血液黏滞度，从而导致灌流不足，也使微循环受损，大大增加老年人患者麻醉的风险[3]。七氟烷用于冠状动脉旁路移植术患者的麻醉，术中生命体征稳定、麻醉深度可控性强，并且苏醒迅速、完全、平稳[4]，与其他麻醉方式相比有一定的优越性。本研究以消化道肿瘤患者为研究对象，观察吸入麻醉药七氟烷(益君宁，山东鲁南制药有限公司，国药准字H 20080681)吸入麻醉对不同年龄组患者血液流变性的影响，为老年消化道恶性肿瘤手术患者合理选用吸入麻醉药提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7月—2014年4月在泸州医学院附属中医医院ASA I～Ⅱ级行胃癌、直肠癌、结肠癌择期手术患者62例。其中男35例，女27例；年龄31～79岁，平均(56.21±12.42)岁。根据年龄分为中青年组(<65岁)33例，老年组(≥65岁)29例。所有患者术前无合并严重影响血液流变学疾病(贫血，血液病，急性感染，严重心力衰竭，严重肝肾功能不足等)，无长期卧床病史、恶性病史、家族史、血栓病史，无高血压、糖尿病史，无影响血液流变指标的治疗史；用抗凝及皮质醇药的患者，手术前1周停药；术前血红蛋白(Hb)在100～130 g/L，红细胞压积(Hct)在30%～45%。排除术中出血量超过血容量的10%或术中长时间(>30 min)低血压患者。试验严格按照国际医学科学组织委员会《涉及人类受试者的生物医学研究国际伦理准则》[5]，所有患者皆签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备及麻醉诱导: 2组患者均选择气管插管全身麻醉。术前常规禁食12 h，禁饮8 h，术前30 min静脉注射盐酸戊乙奎醚0.4 mg，患者入手术室后建立静脉输液通道，以12～15 mL/(kg·h)的速度输入补充液。接DaM-4000生命体征监测仪进行心电图、无创血压、血氧饱和度[Sp(O2)]监测。A2000 XPTM脑电双频谱指数(BIS)监测仪监测麻醉深度，7100 OHMEDA麻醉机监测呼气末麻醉药浓度、呼气末二氧化碳分压p(CO2)，肌松监测仪进行肌松药作用监测。面罩吸纯氧6 L/min，3 min后开始诱导，静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼1～2 μg/kg，异丙酚1.5～2.0 mg/kg，当BIS值降到40～60时静注维库溴铵0.1 mg/kg，4个成串刺激(TOF)值降为0后经口行气管内插管，机控呼吸频率12次/min，吸呼比为1∶2。

1.2.2 麻醉维持: 术中吸入3%～5%七氟烷并持续泵入0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼和1 μg/(kg·min)维库溴铵维持麻醉，术中通过调节益君宁浓度调节麻醉深度，新鲜气流量0.5～1 L/min，呼气末麻醉药浓度维持在1～1.3 MAC(最低肺泡有效浓度)，p(CO2)维持在35～45 mmHg，BIS维持在40～60，根据TOF调整维库溴铵泵注速度，维持T1在5%～15% 。术中以12～15 mL/(kg·h)的速度输入乳酸林格液和6%羟乙基淀粉，晶胶比1∶1，维持血容量稳定。心率低于55次/min时静脉注射阿托品0.2 mg，收缩压低于90 mmHg或低于基础值的20%时视为低血压，静脉注射麻黄碱10 mg。手术结束前30 min停止输注维库溴铵，手术结束时停止吸入七氟烷和瑞芬太尼。

1.3 观察指标

采集患者肘部静脉血5 mL/次，检测血液流变学指标。取样时间点为: T0，麻醉输液实施前; T1，MAC达到1～1.3并维持1 h; T2，停止吸入麻醉时; T3，进入麻醉恢复室30 min。

观察血液流变学指标，即高切变率全血黏度(Hηb 200s-1)、中切变率全血黏度(Mηb 40s-1)、低切变率全血黏度(Lηb 3s-1)、血浆黏度(ηb)、全血还原黏度(ηr)。同时观察红细胞流变性指标，即血沉(ESR)、红细胞聚集指数(EAI)、红细胞变形指数(EDI)、红细胞刚性指数(ERI)。

2 结 果

2.1 七氟烷麻醉对2组血液黏度指标的影响

与T0相比，T1、T2点2组麻醉后各个血黏度指标均下降(P<0.01或P<0.05)，到T3又基本恢复。2组之间Mηb、Lηb、ηr在所有时间点组间比较皆无统计学差异(P>0.05)。T1、T3两点2组ηb组间比较差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。T2点2组Hηb两组之间比较有显著差异(P<0.01)，老年组Hηb下降更早，但恢复更快，T0、T1、T3点2组之间比较亦皆无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 不同年龄组患者血液黏度指标对比±s)

2.2 七氟烷对2组红细胞流变性指标的影响

麻醉后EAI总体呈现下降趋势，2组所有时间点EAI的组间比较皆无统计学差异(P>0.05)。老年组EDI明显升高(P<0.05)，并维持至术后，而中青年组无明显变化。T2、T3点2组EDI组间比较存在显著差异(P<0.05)。2组ERI都呈下降趋势，T2点组间比较有显著性差异(P<0.01)。各个时间点2组之间血沉方程K值无显著差异(P>0.05)。

表2 不同年龄组患者血液黏度指标对比±s)

3 讨 论

任何原因引起的血液粘滞度升高，将使血流减慢，引起局部组织缺血、缺氧、坏死，最终导致器官功能损害。血浆黏度对血液黏度的影响在于血浆中的高分子化合物如蛋白质、脂类等，尤其是纤维蛋白原对血液黏度的影响最大。有资料报道栓塞的主要致死原因是术后深静脉血栓导致的肺栓塞[6]，而血流缓慢和淤滞是造成血栓形成的主要原因，适当降低血液黏度能促进血流灌注，使血液循环能在正常压力下通过高阻力的血管床，减少血栓栓塞的发生率。消化道恶性肿瘤术后的患者存在着血液流变学的异常，血液处于高凝状态，容易并发血栓形成而严重威胁患者的生命[7]，因此患者术后进行血液流变学的检验，及时了解血流状况，防止血栓形成有其重要的临床意义。

老年人由于身体器官处于退行性病变，心功能储备及代偿能力较差，耐受能力降低，麻醉过程中，患者可能出现高血压、低血压、心律失常等[8]，因此，手术中选择有效的麻醉药物稳定患者的血压与心率对保证手术的成功具有十分重要的意义。七氟烷是一种吸入麻醉药，作为近年国内上市的一种新型吸入麻醉剂，其特点是麻醉浓度易调节、麻醉诱导快、苏醒过程迅速，给予一定浓度吸入后即可产生镇静、镇痛、制动、肌肉松弛、抑制自主反射的效果。在临床的应用较多用于小儿麻醉过程[9-11]，另研究表明其可以模拟缺血预处理机制，以及调节体内促炎因子和抗炎因子平衡来保护心肌对抗缺血-灌注损伤。现在越来越多用于老年患者手术中麻醉[12-13]。有研究报道[14]两组老年患者分别采用七氟烷与异氟烷吸入麻醉的效果显示，麻醉后两组SBP和DBP均明显下降，七氟烷下降幅度明显大于异氟烷。结果提示七氟烷具有麻醉过程中稳定血压的作用，特别适合老年患者。

本研究结果显示消化道肿瘤手术患者七氟烷吸入麻醉后血液流变学各项指标均有不同程度的下降。各组患者的ηb与ηr在吸入麻醉药MAC达到1～1.3维持1h时(T1)和停止吸入麻醉时(T2)均较术前比明显降低。说明全身麻醉本身可降低消化道肿瘤患者手术后ηb与ηr，改善患者的血液流动性，是减少组织器官损害的一种有效途径。另本研究观察到，在老年组Hηb、Mηb、Lηb、ηr、ηp等指标的降低尤为显著，提示七氟烷吸入麻醉可以有效避免老年消化道恶性肿瘤患者血液黏度相关的栓塞等并发症的发生。

本研究发现麻醉后2组EAI、ERI在都呈下降趋势，中青年组ERI较低，T2时两组之间比较皆有显著差异(P<0.05)。麻醉后EDI在老年组呈现增加趋势，并维持至术后，而中青年组无明显变化，这一现象提示，老年组七氟烷麻醉后红细胞变形指数增加，可以解释为何在老年组七氟烷麻醉可以通过增加EDI以及降低EAI而降低血液黏度，同时也说明了七氟烷麻醉对老年组患者手术早期具有较好的安全性。

关于麻醉影响红细胞特性的机理亦是近年研究的热点，研究[16]认为，全身麻醉可以通过改变红细胞的形状和膜的结构而影响ESR，而红细胞膜结构的改变同样影响EAI、ESR及EDI[17-18]。本研究中益君宁对不同年龄组消化道恶性肿瘤患者红细胞流变性的影响机理是作者下一步研究的重点所在，此研究亦将为吸入麻醉药通过影响红细胞本身的特性以及其他相关机制解释血液黏度改变提供实验理论基础。

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