超声引导下连续股神经阻滞联合喉罩下全麻与硬膜外阻滞复合喉罩下全麻用于全膝关节置换术的效果比较

胡小雪，金 忆，许明岚

(上海市光华中西医结合医院 麻醉科，上海，200052)

膝关节置换术是严重膝关节疾患的有效治疗手段，但是由于手术时间长，手术创伤大，另外术中可能出现骨水泥毒性反应,因此麻醉手术风险较大,特别是老年患者各脏器功能减退，对麻醉手术耐受力降低，且往往合并有多种脏器病变(如高血压、冠心病、糖尿病)以及麻醉手术刺激引起的大量儿茶酚胺释放,导致血压高、心率快、血流动力学剧烈波动等。因此目前临床常行全麻复合硬膜外阻滞麻醉或者全麻复合连续股神经阻滞。复合全麻可以发挥两种麻醉方法之长，其麻醉效果好，镇痛完善，全麻药用量明显减少，有利于缩短苏醒时间及提高苏醒质量，既能有效控制不良应激反应,又能维持稳定的呼吸循环功能,提供充足的氧供,尽量避免并发症的发生,从而保证患者围术期的安全[1-2]。另外术后可直接进行镇痛，便于早日进行功能锻炼。本研究主要侧重单纯连续股神经阻滞复合喉罩全麻和连续硬膜外阻滞复合喉罩全麻均能满足膝关节置换术中术后的镇痛需要，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会批准，术前所有患者均签署知情同意书。 选择2013年6月—2013年12月在上海光华医院因类风湿关节炎或者骨关节导致的膝关节破坏择期行膝关节置换术的患者60例。排除局部皮肤感染，凝血功能障碍或者脊柱畸形患者。采用随机数字表法均分为2组。若术后48 h内导管有脱出的也排除，年龄50～80岁。ASA Ⅰ～Ⅱ级。

1.2 麻醉方法

所有患者不使用任何术前药物，入室后常规监测NIBP，ECG，Sp(O2)。I组患者入室后在迈瑞超声引导下进行连续股神经阻滞置管，联合喉罩下全麻，术后采用连续股神经组(PCFN组)。患者取仰卧位，患肢稍外展，取国产驼人牌硬膜外穿刺包，皮肤消毒后，在腹股沟韧带中点下方放置探头，获取股神经的短轴平面，可显示髂筋膜深面由内向外排列的股静脉(圆形无回声，可被探头压扁)，股动脉(圆形无回声，有搏动，不被探头压扁)和股神经(外部高回声内部低回声，圆形或类圆形)横断面超声图像，在探头纵轴外侧处进针，采用1%利多卡因2 mL进行局部浸润麻醉[3-4]，用硬膜外穿刺针穿刺， 超声显示穿刺针为高回声针形，用普通的17号硬膜外穿刺针，将针头置于神经的内上侧，股动脉旁边1 cm处注射0.445%甲磺酸罗哌卡因和0.875%碳酸利多卡因的混合液20 mL，可见神经被局麻药液包绕，阻滞股神经后将导管从硬膜外穿刺针中置入，留置硬膜外导管10～15 cm后拔出穿刺针，用胶带固定牢固，待用。全麻诱导前给予地佐辛5 mg超前镇痛，术毕连接镇痛泵，药物配方为芬太尼0.5 mg，0.89%甲磺酸罗哌卡因50 mL加0.9%生理盐水共90 mL，3 mL/h输注，48 h后撤除镇痛泵。

Ⅱ组患者入室后使用国产驼人硬膜外包行L2～3或者L3～4间隙硬膜外穿刺，穿刺成功后放置硬膜外导管，予2%利多卡因5 mL实验量，确认无脊麻后，留管待用。全麻诱导前给予地佐辛5 mg超前镇痛,术前硬膜外导管内再追加0.445%罗哌卡因和0.875%利多卡因混合液5～8 mL，术毕连接镇痛泵，药物配方为芬太尼0.5 mg，0.89%罗哌卡因30 mL加0.9%生理盐水60 mL共100 mL，2 mL/h输注，48 h后撤除镇痛泵。

全麻诱导2组都采用咪达唑仑2 mg、丙泊3～4 mg/kg,地塞米松10 mg,雷莫司琼0.3 mg静注。麻醉深度适宜后置入Ambu喉罩3#或者4#。术中采用静脉持续微量输液泵推注丙泊酚1～2 mg/kg及持续吸入约1%～2%七氟醚保留自主呼吸维持麻醉。不同的仅是I组在截骨前预先给予芬太尼0.1 mg提前镇痛。

1.3 观察指标

记录入室时平均动脉压、心率，股神经穿刺置管和硬膜外穿刺置管后，手术开始5 min后，截骨前，截骨后即刻，手术结束后5 min的平均动脉压、心率、VAS评分，术后并发症发生率，评价镇痛满意度(满意，不满意)。

2 结 果

2组患者年龄、ASA分级、手术时间、原发疾病差异无统计学意义。见表1。2组患者均顺利完成手术，Ⅰ组患者的平均动脉压及心率在麻醉前、置管后、手术开始后5 min、截骨前、手术结束后5 min与Ⅱ组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，在截骨后即刻I组与Ⅱ组比较有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者各时点血流动力学变化的情况

比较2组48 h内的VAS，I组在术后6 ,12,24,48 h静止和运动状态的VAS评分与Ⅱ组相比无显著差异。见表3。

Ⅱ组术后发生恶心呕吐6例，低血压8例；I组术后发生恶心呕吐2例，低血压2例。Ⅱ组不良反应发生率显著高于I组(P<0.05)。I组很满意14例，满意5例，不满意1例；Ⅱ组很满意14例，满意14例，不满意2例。

表3 2组术后48h内VAS比较

3 讨 论

膝关节置换术是严重膝关节疾患的有效治疗手段，但是手术操作复杂，对手术人员、手术室环境及麻醉要求均较高，目前临床常行喉罩全麻复合连续硬膜外阻滞麻醉或者复合连续的股神经滞。两者都可以在疼痛产生的起始阶段阻滞外周和中枢的敏感化，起到超前镇痛的效果[5]。复合全麻可以发挥两种麻醉方法之长，其麻醉效果好，镇痛完善，全麻药用量明显减少，有利于缩短苏醒时间及提前拔管，减少并发症。并且术中血流动力学稳定。另外术后可直接进行镇痛，以便于早日进行功能锻炼。本研究I组与Ⅱ组比较，I组术中截骨前需预先给予镇痛药芬太尼，其他效果基本一致，术后镇痛无明显差异。术后患者患肢活动度肌力恢复无明显差异，但是恶心呕吐，低血压等并发症减少，而且由于围术期易出现下肢深静脉血栓形成和肺栓塞等危险。为预防该并发症，患者在术中和术后须皮下注射速避凝等抗凝血药物，增加了硬膜外操作和留置导管出血的风险，这也限制了术后硬膜外镇痛方式的临床使用。而股神经阻滞可使一侧的血管扩张，从而改善该侧的血运，减少血栓发生是其另一优点[6]。术后VAS结果比较也可以得出连续硬膜外阻滞和连续的股神经阻滞镇痛同样有效缓解术后48 h内静息痛起到超前镇痛的效果。关节运动范围(ROM)不仅减轻患者应用CPM早期康复锻炼的疼痛及畏惧心理，增加术后近期及长期ROM值[7-8]，而且术后早期活动减轻了深静脉血栓的发生率，从而降低了肺栓塞、脑栓塞等严重危及患者生命的并发症的发生率。

[1] 宛春甫，赵东，朱鹤，等. 硬膜外阻滞复合全麻用于老年患者膝关节置换手术的可行性[J]. 河北医药，2008，(8): 1171.

[2] Wu J W，Wong Y C. Elective unilateral total knee replacement using continuous femoral nerve blockade versus conventional patient-controlled analgesia: perioperative patient management based on a multidisciplinary pathway[J]. Hong Kong Med J，2014，20(1): 45.

[3] 王爱忠，谢红，江伟. 超声引导下的区域阻滞和深静脉穿刺置管[M]. 上海: 上海科学技术出版社，2011: 33.

[4] 赵霖霖，王爱忠，江伟. 超声引导下肢神经阻滞联合喉罩下全麻用于全膝关节置换术的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2011，31(2): 45.

[5] 赵俊峰，谭立明，于铭，等. 超声引导下连续髂筋膜腔隙阻滞用于膝关节置换术后镇痛[J]. 中国医刊,2013,48(12):124.

[6] 张昊华，张洪，周一新，等. 全膝关节置换术围术期多模式镇痛方案的临床研究[J]. 中华骨科杂志，2008，28(8): 31.

[7] Duarte V M，Fallis W M. Effectiveness of femoral nerve blockade for pain control after total knee arthroplasty[J]. J Perianesth Nurs，2006，21(5): 311.

[8] Seet E，Leong W L. Effectiveness of 3-in-1 continuous femoral block of differing concentrations compared to patient controlled intravenous morphine for post total knee arthroplasty analgesia and knee rehabilitation[J]. Anaesth Intensive Care，2006，34(1): 25.