不同液体预扩容对颅脑外伤患者围术期血清肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6水平的影响

张明森，王 斌，孙 阳

(四川省内江市第二人民医院 神经外科，四川 内江，641000)

颅脑外伤后患者会出现明显的炎症反应，在创伤早期，血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)等炎性细胞因子表达水平会显著升高[1-3]; 同时此类患者需行开颅血肿清除术，术中及术后机体处于应激状态下，炎性细胞因子的表达可能进一步升高，加重炎症反应，因此早期干预可有效减轻炎症反应，改善预后。研究表明，与复方乳酸钠(LR)、乳酸林格液等相比，采用羟乙基淀粉(HES)进行预扩容可显著减轻由淋巴细胞介导的细胞内皮损伤，从而减轻炎症反应[4]。本研究对颅脑外伤患者分别采用6%羟乙基淀粉和复发乳酸钠进行液体预扩容后，观察其血清TNF-α和IL-6等细胞因子的水平变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月—2013年6月四川省内江市第二人民医院就诊的颅脑外伤患者69例，均在伤后6 h内行手术治疗。入选患者格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分；排除有严重复合伤及近3个月有激素治疗史者。患者随机分为观察组33例，对照组36例。其中观察组男18例，女15例；年龄24～66岁，平均(45.16±3.24)岁；对照组男20例，女16例；年龄25～65岁，平均(44.25±3.76)岁。2组性别、年龄等一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2组均常规监测生命体征，连续行平均动脉压(MAP)监测和动脉血气分析。麻醉诱导前对照组输注20 mL/kg的LR，观察组输注10 mL/kg 的6% HES; 麻醉诱导后2组均输注LR及血液丢失成分，由麻醉医师根据患者血压、液体平衡和血细胞比容决定输注血液成分。麻醉方法：芬太尼4～5 μg/kg、维库溴铵0.12 mg/kg及依托咪酯0.3 mg/kg分别与静脉注射行麻醉诱导；随后行气管插管和机械通气，控制潮气量8～10 mL/kg; 麻醉维持以微量泵持续输注异丙酚4～6 mg/(kg·h)，间断吸入七氟醚1%～2%。术中维持MAP在80～110 mmHg。

1.3 观察指标

分别记录患者麻醉诱导前(T0)、气管插管即刻(T1)、手术完毕时(T2)及术后1 d(T3)4个不同时间点时心率(HR)、MAP、动脉血氧分压p(O2)及二氧化碳分压p(CO2)变化情况，并与上述4个时间点分别取患者的非输液侧静脉血2 mL，以酶联免疫双抗体夹心法(ELISA)测定血清TNF-α和IL-6水平。

2 结 果

2.1 2组不同时间点HR、MAP、p(O2)及p(CO2)比较

2组各指标在T0时比较均无显著差异(P>0.05)。HR水平变化：观察组自T1时起，与前一观测点比较有显著差异(P<0.01); 对照组自T2起，与前一观测点比较有显著差异(P<0.05或P<0.01); 2组间T1～T3时均差异显著(P<0.05或P<0.01)。MAP水平变化：观察组自T1起，与前一时间点比较显著下降(P<0.01); 对照组T1时上升(P<0.05)，T2起显著下降(P<0.01); 2组间在T1～T3均差异显著(P<0.01)。p(O2)水平：观察组自T1起与前一时间点比较，增加显著(P<0.01); 对照组自T2起增加显著(P<0.01); 组间比较，只有T3时存在显著差异(P<0.05)。p(CO2)水平: 2组各时间变化均无显著差异，组间比较亦无显著差异(P>0.05)。具体指标变化见表1。

表1 2组不同时间点HR、MAP、p(O2)及p(CO2)比较±s)

2.2 2组不同时间点血清TNF-α和IL-6水平比较

T0时2组血清TNF-α和IL-6水平比较无显著差异(P>0.05); 与前一时间点观测值比较，自T1起均显著上升(P<0.01)，至T3时显著下降(P<0.05或P<0.01); 组间比较，观察组在T1～T3时间点均显著低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组不同时间点血清TNF-α和IL-6水平比较±s) ng/mL

3 讨 论

研究[5]表明，颅脑外伤后患者机体出现明显的炎症反应，如中枢神经系统的小胶质细胞和星形胶质细胞等可诱导产生大量IL-6，而TNF-α作为中枢神经系统参与炎症反应和免疫应答的重要介质，其分泌也会大量增加，从而导致外周血中TNF-α、IL-6等炎性细胞因子水平显著升高，从而介导局部和全身炎症反应，参与脑组织继发性损伤。同时，在脑缺血再灌注时，大量氧自由基激活核因子-kB，而后者可诱导炎性介质表达，导致炎性细胞因子的表达进一步上调。此外，TNF-α和IL-6均是手术创伤后机体应激状态下微循环中的主要细胞因子，随着手术进程其表达水平会显著上升[6]。因此，对颅脑外伤患者进行早期干预，降低其血清炎性细胞因子表达水平，减轻炎症反应，有助于维持机体免疫机能平衡，减轻继发性脑损伤，改善预后。

尽管对于颅脑外伤患者在围术期进行液体治疗依然存在争议，但大多数学者认同在麻醉诱导期输注胶体液进行预扩容，可补充血容量，改善微循环，预防诱导期低血压，维持血流动力学的稳定，增加脑灌注，保护脑组织。此外，大多数血脑屏障损伤发生于颅脑外伤后2 d，这也为早期容量复苏提供了依据。运用6% HES可下调E-选择素和细胞间黏附分子-1的表达，从而减轻由淋巴细胞介导的细胞内皮损伤，具有在血管内停留时间较长、扩容效果好、可维持患者围术期血流动力学稳定等优势，逐渐成为临床常用的胶体液[7-9]。动物实验[10]表明，采用6%HES对犬进行预扩容后，犬的颅内压无显著变化，提示HES具有防止毛细血管渗漏及抗炎的作用。王宁等[11]研究表明，对脑膜瘤手术切除患者使用6%HES进行预扩容，患者的PaO2较对照组显著升高。

本研究中，观察组患者HR、MAP改善时间早于对照组，揭示6% HES可更好地维持患者在手术进程中的生命体征平稳；观察组PaO2上升时间也较对照组早，提示能通过增加患者的摄氧率和心输出量来保证氧代谢，可避免手术时异体血的输注。本研究2组患者的血清TNF-α和IL-6水平在手术进程中均呈现显著上升，表明手术创伤加重了机体的严重反应，至术后1 d才有所减轻，且观察组的表达水平显著低于对照组，表明与LR相比，6% HES可有效降低血清炎性细胞因子的表达水平，减轻炎症反应，改善预后。

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