急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术中血栓抽吸治疗后半年6MWT的效果分析

陈解忠，丁志坚，王 新，曹海涛

(南京医科大学附属常州二院心内科，江苏 常州，213000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月—2013年6月因急性ST段抬高型心肌梗死在本科住院的46例患者，患者的诊断均符合急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准，急性胸痛发作时间均在6 h之内，符合行急诊PCI术的指征。选择23例患者术中应用ZEEK(PCAB 3060)抽吸导管，归为抽吸导管组，男13例，女10例，年龄39～80岁，平均(62.8±14.7)岁；另外同期23例急性ST段抬高型心肌梗死患者，归入直接PCI组，男12例，女11例，年龄34～80岁，平均(62.3±10.7)岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法: 在抽吸导管组，所有患者术前均服用阿司匹林300 mg及氯吡格雷(波立维)600 mg负荷剂量，同时低分子肝素皮下注射，及替罗非班静脉泵入，穿刺桡动脉，择6 F指引导管，先用0.014普通的软导丝或中等硬度导丝通过病变处，经导丝直接送入ZEEK(PCAB 3060)抽吸导管至病变部位，导管尾端接50 mL注射器持续负压抽吸，于血栓部位反复移动，反复抽吸，根据血管造影结果判断血流改善的情况，如果血栓负荷较重，TIMI改善未达2、3级水平，可经导管鞘冠脉内注射25万单位的尿激酶或者10 mL替罗非班，直至TIMI恢复至2、3级水平，予支架植入，如果血栓负荷仍较重，可经充分抗血小板，抗凝2周后再择期行支架植入术。直接PCI术组，术前药物治疗同抽吸导管组，根据造影结果，导丝通过病变处后，采取球囊预扩张病变部位后再植入支架。

1.2.2 六分钟步行试验(6MWT)方法：患者在PCI术后定期随诊半年，期间正规服用阿司匹林，氯吡格雷，他汀类药物和ACEI，倍他受体阻滞剂等药物，再行6MWT以评价其心功能，6MWT方法参考1985年Guyatt等[1]方案，在室内平坦的地面上划出一段长达30 m的直线距离，两端各置一个标志物。患者在期间往返运动，速度由患者自己决定，在旁的检测人员定时约每2 min报时1次，并记录患者可能发生的不适，如气促、胸闷、胸痛等。如患者不能坚持可中止试验，6 min结束后计算其步行距离。如果患者近期有不稳定型心绞痛发生或者再发急性心肌梗死除外。如果患者静息状态心率大于120次/min、血压大于180/100 mmHg，也需改善症状后再予参加试验。

1.2.3 观察指标:观察上述2组支架术后即刻的TIMI分级：0级为无心肌充盈，也无排空；Ⅰ级为心肌缓慢充盈而无排空，直到下一次造影时(约30 s)造影剂仍然滞留；Ⅱ级为心肌充盈显影和排空均缓慢，造影剂滞留时间稍长(>3个心动周期)；Ⅲ级为心肌充盈显影和排空均正常。

心电图ST段分析，仔细阅读和分析术前和术后2～3 h之内的心电图，ST段回落率定义为术前ST段抬高值减去术后相应导联ST段残余抬高值再除以术前ST段抬高值。以ST段回落率>50%为心肌灌注良好，反之为心肌灌注不良。比较2组半年后6MWT结果。

1.3 统计学分析

应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异统计学意义。

2 结 果

2组患者年龄、吸烟、高血脂、高血压、糖尿病患病率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。抽吸导管组有2例支架植入后出现无复流现象，其余患者TIMI均达2～3级，而直接PCI组有7例支架植入后发生无复流现象，16例患者TIMI血流恢复至2～3级，抽吸导管组即刻血流TIMI 2～3级者明显高于直接PCI组(P<0.05)。抽吸导管组ST段回落率>50%为18例，直接PCI组12例，抽吸导管组明显高于直接PCI组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

6MWT距离检测指标如下:抽吸导管组：1级：小于300 m者0例；2级: 300～374.9 m者0例; 3级: 375～449.5 m者8例; 4级：大于450 m者15例。直接PCI术组: 1级：小于300 m者2例; 2级: 300～374.9 m者4例; 3级: 375～449.5 m者9例; 4级：大于450 m者8例。结果表明，抽吸导管组TIMI 2～3级血流和ST段回落率>50%比例与直接PCI组相比有明显差异，提示血流灌注较好，抽吸导管组6MWT步行距离明显高于直接PCI组，提示远期心功能改善更显著。

3 讨 论

在ST段抬高型急性心肌梗死患者的“罪犯”血管中往往有较重的血栓负荷[2]。对此类患者行急诊介入治疗时，冠状动脉血栓脱落，栓塞远端冠状动脉可以造成“无复流”或“慢血流”，导致心肌水平再灌注失败，严重影响手术疗效和患者预后[3]。急诊PCI术中产生无复流现象是因为PCI过程中血栓脱落，导致血管远端微血栓形成所致，尤其是从粥样斑块处脱落的碎片、坏死的脂质，可以引起血小板激活、聚集，启动一系列链级生化反应，损伤微血管。急诊PCI治疗TAPAS试验[4]结果表明，血栓抽吸通过清除冠脉内血栓，使梗死相关动脉恢复前向血流，改善心肌灌注。因此，若在支架球囊扩张前清除血栓，与单纯球囊扩张后植入支架术比较，对患者心功能的近期及远期恢复更有益。急诊PCI术中使用抽吸导管清除冠脉内的血栓，待TIMI恢复至2～3级后行支架植入术，或血栓抽吸后，再经充分抗血小板、抗凝治疗后择期行支架植入术，可以大大地减少无复流现象的发生，提高支架植入术的安全性及可靠性。本研究显示，抽吸导管组血流TIMI 2～3级明显高于直接PCI组(P<0.05)，说明血栓抽吸能够明显减少血管远端血栓的负荷，从而达到较好的TIMI效果，可以较快地恢复梗死相关血管的血供，减少梗死区心肌细胞的坏死，改善患者近远期心功能。

急性心肌梗死再灌注治疗后的心电图ST段回落及其程度主要反映心肌的灌注，相对于只反映心外膜冠状动脉血流状态的TIMI血流分级来说，更能提示心肌的灌注效果。故心电图ST段回落率不良与近远期临床预后尤其是心功能不全独立相关，独立于TIMI血流分级，有助于危险分层[5]。本研究显示抽吸导管组ST段回落率>50%明显高于直接PCI组，提示心肌血流灌注较好。

临床上对STEMI患者行急诊PCI术后远期预后和心功能评价手段包括心脏超声检测、动态心电图、心血管事件和再次住院率统计比较。半年后行6MWT亦为可行方法，此方法简单易行，可控性强，并且比较成熟。6MWT是一种运动量较小的次级量运动试验，现大多数国外研究者[6-7]认为6MWT与纽约心功能分级呈轻、中度负相关关系。与纽约心功能分级相比，6MWT能更客观地反映患者的活动能力和心脏储备功能，并能预测患者远期死亡率和住院率[8]。通过对本研究中2组患者随访半年后6MWT发现，抽吸导管组步行距离较直接PCI组明显增加(P<0.05)，究其原因为PCI术中抽吸导管组患者可能不仅移除了更多的血栓，进一步减少远端微循环的栓塞，提高了心肌再灌注，同时起到斑块减容的作用，减少了炎症因子的释放，进一步保护了远端的顿抑心肌，减少了心肌细胞的凋亡，改善和防止了患者的心室重构的发生，从而进一步改善患者的心功能。

本研究例数较少，初步结果为在急性心肌梗死患者急诊PCI术中应用抽吸导管行血栓抽吸术，可以减少急性心肌梗死患者无复流的发生率，改善心肌灌注，明显改善患者的心功能。

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