呼吸机用于重症肌无力危象患者的临床观察及护理措施

戴 瑛, 王建峰

(辽宁省葫芦岛市中心医院龙湾院区 护理部, 辽宁 葫芦岛, 125000)

重症肌无力是一种自身免疫性疾病，其发病率较高，主要临床表现为部分或全身骨骼肌无力、容易疲劳，且在活动后症状明显加重，休息或胆碱酯酶抑制剂治疗后临床症状减轻[1]。多种因素引起的患者呼吸肌、延髓肌受累，出现不能自行维持换气的危急状态，称之为肌无力危象。重症肌无力发病范围广泛，多见于中年女性。若不能及时采取治疗措施将严重危害患者身心健康[2]。现将本院收治的50例重症肌无力患者的治疗方法和护理措施进行详细总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月—2012年11月本院收治的50例重症肌无力危象患者为研究对象，其中男28例，女22例；年龄35～78岁，平均(46.8±1.2)岁；病程1～6年，平均(3.2±0.5)年。50例患者均符合重症肌无力的下述诊断标准: ① 有重症肌无力病史; ② 呼吸困难、口唇发绀或昏迷; ③ 血氧饱和度(SaO2)监测<90%, PaO2<8.0 kPa、PaCO2>6.7 kPa。

1.2 方法

1.2.1 呼吸机辅助治疗：呼吸肌无力期间通气方式选择完全性呼吸支持通气(CMV), 呼吸肌功能良好的患者选择部分性呼吸支持通气(SIMV), 潮气量(VT)一般设置在10～12 mL/kg, 通气频率设置在15～18次/min。保证足够肺泡通气下还要避免压力过高，通常设置呼吸时间比为1∶1.5或1∶2。心功能差者要适当缩短呼气时间，进行机械通气短时间内吸入氧浓度设置为60%左右。在保证SaO2>90%情况下，随着呼气末正压(PEEP)的应用以及缺氧症状改善，可将吸入氧浓度缓慢降至50%。

1.2.2 药物治疗: ① 胆碱酯酶抑制剂：抑制乙酰胆碱(Ach)水解，改善神经肌肉接头之间的传递，起到增加肌力的效果。常用药物包括溴化新斯的明以及溴化吡啶斯的明; ② 肾上腺皮质激素：抑制自身免疫反应，减少乙酰胆碱受体(AChR)抗体生成，改善神经肌肉接头传递功能，对各种类型重症肌无力均适用; ③ 冲击疗法：可用于危重患者，以小剂量递增；④ 肾上腺糖皮质激素应用效果不佳者以及不能耐受药物治疗者给予硫唑嘌呤免疫抑制药。

1.2.3 护理措施: ① 与清醒患者进行沟通：对于神志清醒的患者在看到呼吸机应用时可能会意识到自身病情的严重性，产生恐惧、紧张的不良情绪，不利于呼吸机治疗。此时，护理人员要与患者进行沟通，让其认识到气管切开上呼吸机能帮助其避免生命危险，让其适应人工气道及机械通气所带来的不适，缓解其紧张情绪，争取患者配合医生进行床边气管切开。术毕链接呼吸机管道和气管套管; ② 呼吸道护理：吸引气管内分泌物，分泌物比较黏稠患者还要在吸痰前注入3～5 mL湿化液，适当增加通气量及氧浓度，定时翻身拍背，促进痰液排出。加强呼吸道湿化，在湿化罐内加入0.45% NaCl注射液或蒸馏水至标准刻度处，维持温度30～34 ℃，保证吸入气的湿度>70%; ③ 脱机护理：关闭呼吸机前要将呼吸机模式改为SIMV过渡，开始短时间停机，之后逐渐延长停机时间。期间要严密观察呼吸深浅度、呼吸频率、氧饱和度等变化。呼吸机关闭后人工气道连接皮囊供氧，再逐渐过渡到鼻导管吸氧。在呼吸及心率平稳、血气分析正常后拔除人工气道。

1.3 观察指标

密切关注患者神智、血压、脉搏、呼吸等基本生命体征；观察患者治疗前后动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、呼吸频率(RR)、心率(HR)的变化情况。

2 结 果

50例重症肌无力呼吸机辅助治疗患者经过科学治疗和护理后PaCO2、RR、HR等指标显著下降，而PaO2指标显著上升，差异具有统计学意义(P<0.01), 见表1。

表1 呼吸机治疗前后生命体征变化±s)

3 讨 论

重症肌无力主要特点为部分或全身骨骼肌容易疲劳，肌力为波动性，活动后加重、休息后减轻，致病因素复杂[3], 主要原因是血清中抗乙酰胆碱受体的抗体增加，沉积于突触后膜上，使得有效的乙酰胆碱受体减少[4]。还有研究[5-6]报道该疾病与遗传因素有关，机体感染、妊娠、精神刺激等都可加重病情，引起肌无力危象。

重症肌无力发展迅速、预后不佳，临床护理非常关键，要持续性监测病情变化，频繁巡视病房，监控生命体征及意识变化，保持呼吸道畅通，随时做好抢救准备[7]。选择多功能监护仪密切关注患者神智、血压、脉搏、呼吸等基本生命体征，关注患者自主呼吸情况、是否呼吸困难、是否存在呼吸机对抗，还要关注是否面部潮红、多汗等，口唇指甲发绀者要警惕低氧血症或末梢灌注不良。掌握患者缺氧改善情况，选择脉氧仪监测血氧饱和度情况，定期进行血气分析，并据此调节呼吸机工作参数、判断病情变化及疗效。在开始机械通气之后调节呼吸机参数后30 min内进行血气分析，直到各项指标满意。护理中还要同时进行营养药物输入及高蛋白、高维生素、易消化的食物注入[8]。基础护理要到位，积极关注每一个预防并发症发生的细节因素。

护理中交叉感染的预防护理及心理护理不可或缺：安排患者住单人间，保持空气流通和消毒卫生[9]; 吸痰时要严格无菌操作，包括呼吸机、管道的消毒等，避免交叉感染；湿化罐内液体24 h更换一次，及时倾倒冷凝水[10]；呼吸机暂停期间用双层纱布覆盖气管切口，金属气管每天消毒；注意口腔卫生护理。重症肌无力危象患者紧张和恐惧心理特别突出，护理人员要掌握沟通技巧，耐心安抚患者，讲解呼吸机的应用价值及效果，消除其消极心理[11]。除此之外，还要注意患者的皮肤护理，因为重症肌无力危象患者不能自己翻身，在呼吸机通气时活动受限，容易出现褥疮，护理人员要为患者选择气垫床、帮助其定时翻身或改变体位，同时做好大小便护理，及时更换床垫、被褥、衣裤等，确保皮肤清洁、干燥，预防压疮[12]。本研究中50例患者经过呼吸机辅助治疗和科学的护理后心率及血气分析指标等均明显改善，且与治疗前相比差异具有统计学意义(P<0.01)。

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