综合性护理对肛瘘患者术后疼痛及尿潴留的效果研究

蒋玉芳

(湖北省咸宁市中心医院 肛肠科, 湖北 咸宁, 437100)

肛瘘又称“肛门直肠瘘”，是指肛管直肠与正常皮肤之间的异常通道，属于比较常见的肛肠疾病[1]。肛瘘的治疗较为困难，常以手术治疗为主，肛瘘手术患者由于局部神经丰富，神经元的敏感性较高，术后非常疼痛，且持续时间较长，加上病变部位的隐私性、长期流脓、卫生难度大，给患者的术后康复带来了一定的难度。尿潴留是肛瘘手术后常见的并发症，据报道，其发生率甚至达到50%以上，如果不及时处理将增加患者的痛苦、影响预后。如何采取有效的护理措施来减少肛瘘手术患者术后疼痛和尿潴留的发生，是肛肠外科学者值得研究的课题。2012年12月—2013年5月本院对肛瘘手术患者实施综合性护理，有效缓解了患者的术后疼痛，减少了术后并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取100例肛瘘手术患者，纳入标准: ① 均明确诊断; ② 均履行知情同意手续; ③ 无其他重要脏器功能障碍; ④ 骶管内麻醉状态下，采用手术治疗; ⑤ 无凝血功能障碍、贫血及恶病质; ⑥ 无精神、神经疾患，可配合护理，并协助完成调查; ⑦ 无泌尿系统相关疾病; ⑧术后意识清醒。排除标准: ① 急诊手术; ② 免疫系统严重疾病者; ③ 合并心力衰竭、严重心律失常、脑血管意外; ④ 有精神病史、神经系统疾病者、听觉障碍者; ⑤ 妊娠期及哺乳期者; ⑥ 泌尿系疾病、术前存在排尿障碍、对治疗护理不配合者; ⑦ 术后采用自控镇痛者。100例患者中，男57例，女43例；年龄16～72岁，平均(42.6±14.5)岁；病程2 d～26年，平均(5.2±2.1)年；单纯瘘63例，复杂瘘37例；低位肛瘘85例，高位肛瘘15例。将该组患者采用抽签的方法随机分为观察组和对照组，每组50例，2组一般资料经检验具有均衡性(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均由同一组医护人员进行手术和护理，对照组给予常规护理[2]，术前常规准备、备皮，术后常规进行抗感染治疗。观察组为减少术后疼痛和并发症、加快患者的康复，采用综合性护理，让护士分管患者，进行全程陪护。

1.3 综合性护理

1.3.1 疼痛干预: ① 对患者进行术后疼痛的健康教育，告知患者术后疼痛的原因以及自身疼痛程度的判定，增加患者对术后疼痛的认知及接受度，让其意识到术后疼痛是必然的，减少其因疼痛引起焦虑、烦躁和恐惧心理。客观分析镇痛药的优势和弊端，打消患者对疼痛的顾虑[3]; ② 对疼痛的患者要有高度同情心，即使是对疼痛敏感患者也要给予人文护理关怀。运用语言和非语言的交流方式，引导患者摆脱疼痛或淡化疼痛的意念，指导患者通过看电视、听音乐、深呼吸等方式分散注意力，减轻疼痛。③在换药时，动作应轻柔、准确，不可犹犹豫豫，引流条1次安置到位，避免粗暴和手法笨拙引起的肛门疼痛和反射性缩肛，减少对患者的疼痛刺激。换药前可鼓励患者适量进食，提高其对疼痛的耐受程度。换药时，护士保持和蔼的态度，亲切开导患者，告知患者配合的方法，最大限度减少疼痛。播放舒缓、优美的钢琴曲、小夜曲等，将音量控制在满意的分贝。换药时如果创口有粘连，切勿强拉强拽，应以温水浸湿后轻轻揭开，避免引起疼痛、出血。每次排便后以0.6%的复方芩柏溶液坐浴15 min，在坐浴的同时指导患者放松腹肌，有规律地收缩肛提肌及耻骨尾骨，进行提肛运动，增强肛门的舒缩功能，加强药液吸收。

1.3.2 促排尿干预: ① 了解患者的认知水平、接受能力和排尿习惯，讲解术后尿潴留的危害以及预防方法，消除患者的紧张情绪，让其放松精神，树立排尿的信心，营造良好的排尿环境; ② 指导患者采用合适的体位，取出或减少填塞物，解除便秘等影响。鼓励患者多饮水、多喝汤以便及早排尿。嘱患者早期下床活动，以促进膀胱功能恢复。麻醉作用消退后，适当应用止痛药，以有效缓解痉挛，不仅能减少疼痛，而且也能促进排尿。控制输液的速度，待患者排尿后，可适当加快滴速; ③ 指导患者有规律地锻炼腹肌，配合呼吸运动同时进行，即吸气时放松腹肌、呼气时收缩腹肌，训练患者收缩腹肌时使腹压向膀胱及盆底用力，从而增加膀胱及盆底压力[4]，以促进排尿; ④ 让患者听流水声以诱导排尿，或将60 ℃的热水袋置于耻骨联合上方的膀胱区，轻轻按摩。

1.3.3 饮食干预：术后恢复排气后，指导患者进食一些含有健脾祛湿作用的薏苡仁粥、莲子粥及橘皮茶等，还可让患者喝一些萝卜汤、冬瓜汤或葫芦汤利水通淋，以促进排尿。指导患者多食富含B族维生素及润肠的食物，如银耳、蜂蜜、香蕉等，促进排便。

1.4 评价指标

① 自护水平：采用自我护理能力测量量表(ESCA)进行评价，由中国台湾学者Hsiu-Hung Wang于2000年翻译成中文，并经检验有较好的信度和效度。该量表共包括自我概念、自我护理技能、自护责任感和健康知识水平4个维度，共43个条目，每个条目评分0～4级，总分0～172分，分数越高表明自我护理能力越好; ② 术后疼痛[5]：采用视觉模拟评分(VAS)评估疼痛，共评分0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，1～3分为轻度疼痛，可以忍受，不影响正常睡眠；4～7分为中度疼痛，能忍受；8～10分为重度疼痛，伴有自主神经功能紊乱或被动体位，不能忍受; ③ 排尿情况：包括首次排尿时间、尿潴留发生率、导尿率、尿路刺激征(尿频、尿急、尿痛等现象)发生率。尿潴留的判定：拔除导尿管后，自主排尿2～3次后，测量其残余尿量，若≥100 mL则记为尿潴留; ④ 排便异常; ⑤ 住院时间; ⑥ 护理满意度：采用本院护理部设计的手术患者护理满意度调查问卷，共25个条目，每个条目1～4分，分别为不满意、一般、满意、非常满意，满分100分。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者自护能力及疼痛情况比较

观察组在健康知识水平、自我概念、自我责任感等自我护理能力方面得分高于对照组，且术后24 h、48 h、72 h的疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者自护能力及疼痛情况比较±s)

2.2 2组患者恢复情况及护理满意度比较

观察组首次排尿时间短于对照组，尿潴留发生率、导尿率、尿路刺激征发生率、排便异常率低于对照组，住院时间短于对照组，护理满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者恢复情况及护理满意度比较±s)[n(%)]

3 讨 论

肛瘘与痔疮、肛裂并称为肛肠科的3大常见疾病，多发于20～40岁男性，由内口、瘘管、外口3个部分组成。绝大多数肛瘘由直肠肛管周围脓肿发展而来，临床表现为肛门局部出现肿胀、疼痛，可有分泌物自肛门或瘘管中排出，并且反复发作。肛瘘分泌物可污染衣裤，患者需频繁更换衣裤，给患者的工作和生活带来了不便，且治疗起来较为困难，药物治疗效果往往不佳，因此大部分患者倾向于选择手术治疗。切开或挂线术是治疗肛瘘的常见手术方法，具有治疗彻底、不易复发的特点，术后患者行创面换药能够有效促进愈合，一般2周可出院。

术后疼痛和尿潴留是肛瘘手术患者术后面临的2大重要难题，也是影响患者术后康复的主要因素。疼痛是肛瘘术后常见的症状，研究显示，肛瘘术后早期中、重度疼痛的患者占65%。疼痛是人体组织损伤和修复过程中的一种复杂的生理、心理和病理反应，严重影响患者的生活质量。此外，疼痛还会对循环、呼吸、消化、内分泌及免疫等各个系统的功能造成一定的影响，延长患者术后的恢复[6]。此外，若不能较好地控制术后疼痛，还会影响患者对医疗服务质量的护理满意度。尿潴留是肛瘘术后比较常见的并发症，肛瘘术后尿潴留的危险因素较多，如术中输入麻醉与镇痛剂的量、疼痛、敷料填塞等[7]。麻醉过度时，尿道、膀胱括约肌会出现不同程度的痉挛，导致术后尿潴留。术后疼痛可造成膀胱逼尿肌松弛，膀胱括约肌痉挛，反射性引起尿潴留。术后精神过于紧张也会造成神经性术后尿潴留。肛门伤口敷料填塞过多、过紧容易压迫尿道，进而影响排尿。因此，加强手术治疗后的护理，对于降低疼痛度、减少并发症、促进患者恢复有重要的意义。

传统的疼痛护理是遵医嘱使用镇痛药物，这虽然在一定程度上缓解了患者的疼痛，但镇痛剂的使用不利于伤口的愈合，同时也可增加患者对止痛剂的依赖度[8], 不能从根本上解决患者对疼痛的耐受程度和缓解术后的焦虑、紧张心理。本

研究针对肛瘘术后疼痛采用健康教育、心理疏导、人性化的换药护理和音乐干预等综合护理措施，目的在于减轻患者的焦虑，消除患者病痛的记忆，以切断疼痛→消极反应→加重疼痛的恶性循环[9]，减轻疼痛和各器官的代谢负担，更好地减轻或防止疼痛所造成的不良影响。音乐干预可直接影响大脑边缘和脑干网状结构，增强副交感神经活动，减少人体对紧张的生理反应。此外，柔和、愉快的音乐还能使患者在正性情绪的影响下，增多内源性镇痛物质，降低对疼痛的敏感性[10]。术后促进排尿的措施有心理干预和一些物理性促排尿的综合性措施，其中心理护理干预旨在为患者术后排尿提供心理基础，增加患者对术后尿潴留的认知，引起患者的重视，使患者以愉快的心情面对排尿[11]。腹部肌肉训练可锻炼腹肌、肛门括约肌、会阴部肌肉，增强膀胱周围肌群收缩力，与膀胱逼尿肌协同作用，促进排尿[12]。饮食护理以及淡渗利湿和润肠的饮食疗法，不仅能够有效促进排尿，而且能够促进大便通畅，在排便的同时，协同排尿作用。

综合性护理的应用教会了患者术后应对疼痛和尿潴留的方法，增加了自护能力，帮助患者减少了术后疼痛，降低了尿潴留、排便异常、尿路刺激征和导尿的发生率，也加强了护患之间的交流，提高了患者的满意度，与常规护理相比差异有统计学意义(P<0.05)。综上所述，综合性护理可使护理更加全面，能够减少肛瘘患者术后疼痛和尿潴留的发生，提高患者的生活质量。

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