LISS钢板与解剖钢板治疗股骨髁上骨折的比较

李学金，高国芹，张 冰，才春东，许 杰(河北省秦皇岛市第一医院骨科,河北 秦皇岛 066000)

·论著·

LISS钢板与解剖钢板治疗股骨髁上骨折的比较

李学金，高国芹，张 冰，才春东，许 杰
(河北省秦皇岛市第一医院骨科,河北 秦皇岛 066000)

目的比较微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)钢板与解剖钢板内固定治疗股骨髁上骨折的临床效果。方法回顾性分析32例采用闭合复位LISS钢板内固定的股骨髁上骨折的临床资料，并与45例解剖钢板内固定的股骨髁上骨折患者的临床资料进行比较。结果LISS钢板组手术切口长度、手术时间、骨折愈合时间、出血量短于或少于解剖钢板组，放射线暴露时间长于解剖钢板组，HSS评分高于解剖钢板组，疗效优于解剖钢板组，差异有统计学意义(P<0.05)，切口愈合时间、骨折愈合率2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。解剖钢板组有3例A3型患者术后8个月骨折未愈合，其中2例合并钢板断裂，再次手术，更换解剖钢板，大量植骨后骨折愈合。结论闭合复位LISS 钢板内固定治疗股骨髁上骨折，手术创伤小，骨折愈合率高，术后并发症少，对股骨髁上骨折是较理想的选择。

股骨髁上骨折；解剖钢板；骨折内固定；治疗

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.027

股骨髁上骨折是骨科常见疾病，骨折后可能引起一系列骨折并发症，如褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、畸形愈合和膝关节粘连僵硬等。对于股骨髁上骨折，非手术治疗往往复位不满意，疗程长，并发症多。手术治疗方法较多，如逆行髓内针固定，外固定架固定，解剖钢板切开复位内固定，微创内固定系统(less invasive stabilization system,LISS)钢板闭合复位内固定等。髓内针固定，由于股骨远端髓腔宽大造成复位不良，易形成内外翻畸形；外固定架固定容易发生针道感染，使固定失效。解剖钢板的应用是一次重大进步，但是手术创伤大，容易引起膝关节僵硬和创伤性关节炎等并发症[1-3]。LISS是近年来在生物学接骨理念下设计的内固定物，适用于微创技术完成骨折的内固定，具有术中创伤小、骨折愈合好、术后并发症少等优点[4-9]。本研究回顾性分析解剖钢板与LISS钢板治疗股骨髁上骨折的手术经验和临床结果，并进行比较。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2003年1月—2012年10月我院收治并获得随访的股骨髁上骨折患者75例，其中应用解剖钢板切开复位内固定术治疗(解剖钢板组)45例，采用LISS微创固定系统手术治疗(LISS钢板组)32例。2组患者术后随访12～18个月。

解剖钢板组，男性27例，女性18例，年龄25～79岁，平均 (45.0±4.4)岁；左侧32例，右侧13例；致伤原因为交通伤29例，自行摔伤10 例，重物砸伤6例；按AO/OTA分型，A1型23例，A2型11例，A3型11例。开放性骨折 9例，为Gustilo Ⅰ型，急诊行清创缝合术，术后给予胫骨结节骨牵引，切口稳定后手术。合并桡骨远端骨折 16例，行手法复位，石膏托或者高分子夹板外固定治疗。合并耻骨支骨折7例，非手术治疗。所有患者均为新鲜骨折，受伤致手术时间为6h～14d。

LISS钢板组，男性19 例，女性13例，年龄22～79岁，平均(40.0±3.0)岁；左侧12例，右侧20例；致伤原因为交通伤23例，自行摔伤9 例；按AO/OTA分型，A1型13，A2型12例，A3型7例。开放性骨折 5例，为Gustilo Ⅰ型，急诊行清创缝合术，术后给予胫骨结节骨牵引，切口稳定后手术。合并桡骨远端骨折 11例，行手法复位，石膏托或者高分子夹板外固定治疗。所有患者均为新鲜骨折，受伤致手术时间为5 h～14d。

1.2 术前准备：患者入院后行肝肾功能、血气分析等常规检查，消肿止痛，抬高患肢。同时积极预防骨折后卧床并发症，如褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等。

1.3 手术方法：解剖钢板组连续硬膜外麻醉成功后，患者取仰卧位。采用膝关节外侧纵行切口，长15～25cm，纵行切开髂胫束，显露股骨骨折远、近端。尽量少剥离骨膜，将骨折进行复位，将解剖钢板贴附于股骨外侧，依次钻入螺钉。固定完成后检查固定可靠程度后，冲洗缝合切口。置负压引流管。

LISS钢板组麻醉完成后，患者仰卧于可透视手术台上，常规消毒，铺无菌单。膝关节下方垫膝枕，屈膝25°纵向牵引，以纠正骨折重叠移位，按压骨折侧方成角端的同时，将远侧肢体相应内收或外展，以纠正股骨内外翻成角。复位过程中可以使用点状复位钳、克氏针、提拉螺钉、骨折撑开器等工具辅助复位。骨折复位满意后，采用膝关节外侧切口，长约5cm，纵行劈开髂胫束，自股外侧肌和骨膜之间将AO 股骨LISS钢板插入。钢板远端应置于股骨外髁前缘的后侧1.0～1.5cm，远端关节面的近侧1.0～1.5cm，并注意保持钢板内旋10°，与股骨外侧的外侧面贴附。经瞄准臂A孔钻入1根克氏针临时固定。C形臂X线机透视检查骨折复位和钢板放置情况。如果骨折复位及钢板位置准确，克氏针应平行于股骨远端关节面，否则应检查骨折复位或钢板放置情况是否正确。

在钢板最近端两孔处做一约3cm切口，显露钢板最近端2孔，调整钢板前后位置，确保钢板近端位于股骨干外侧中央，钻入克氏针临时固定[3]。再次C形臂X线机透视检查，如果骨折仍有轻度内外翻畸形，可在移位的近或远折端钻入提拉螺钉进一步复位。张力丹等[10]报道，以LISS钢板为模板，利用钢板与锁定螺钉固定的空间形态达到骨折间接复位。最后，在瞄准臂引导下，分别在远近端骨折段钻入4～6个锁定螺钉，拧紧螺钉完成锁定。手术完成后用弹力绷带对患肢进行包扎。

1.4 术后处理：给予预防感染、消肿等治疗，抬高患肢如，根据患者体力状况，指导患者进行早期功能锻炼，踝关节屈伸锻炼、股四头肌等长收缩、持续被动活动机辅助锻炼等。预防褥疮、深静脉血栓等卧床并发症。

1.5 疗效判定标准：采用美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score,HSS)，评分满分为100分，其中疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。优≥85分，良70～84分，可60～69分，差≤59分。

1.6 观察指标：观察2组手术切口长度、手术时间、出血量、放射线暴露时间、骨折愈合率、切口愈合时间、骨折愈合时间、HSS膝关节评分。

2 结 果

LISS钢板组手术切口长度、手术时间、骨折愈合时间、出血量短于或少于解剖钢板组，放射线暴露时间长于解剖钢板组，HSS评分高于解剖钢板组，疗效优于解剖钢板组，差异均有统计学意义(P<0.05或<0.01)，切口愈合时间、骨折愈合率2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

解剖钢板组有3例A3型患者术后8个月骨折未愈合，其中2例合并钢板断裂，再次手术，更换解剖钢板，大量植骨后骨折愈合。

组别例数手术切口(cm)手术时间(min)切口愈合时间(d)骨折愈合时间(月)出血量(mL)HSS(分)解剖钢板组4523．00±3．15140．00±10．3514．4±1．28．0±2．2450．00±20．5071．1±3．4LISS钢板组3210．00±1．5070．00±8．5014．2±1．17．0±1．2250．00±15．6578．9±2．1t24．10631．4390．7642．33346．40412．415P0．0000．0000．4580．0220．0000．000组别例数放射线暴露时间(min)骨折愈合(例数，%)临床疗效(例数)优良可差解剖钢板组450．00±0．0042(93．0)522711LISS钢板组3260．00±5．2332(100．0)131621t/χ2/Uc-0．7962．469P-0．3720．013

HSS:hospital for special surgery knee score

3 讨 论

3.1 解剖钢板的优缺点

3.1.1 优点：①股骨远端解剖型钢板具有多平面外形构成，钢板头部宽而薄，与外侧股骨髁解剖形态类似，钢板与骨骼外形匹配，与股骨远端贴合好。②手术切开复位，一般来说骨折复位大多数较满意，钢板可以和股骨远端紧密贴附，使骨折达到满意复位，并且可以同时植骨修复骨缺损。③术中手术医师放射线暴露时间短。

3.1.2 缺点：①手术需要大切口切开骨折区域，损伤大，骨膜等软组织剥离广泛，血运破坏较重，术后容易发生粘连、骨不愈合或延迟愈合。②螺钉与钢板之间依靠紧压产生的摩擦力固定，无角稳定性，如果术后早期活动，容易导致螺钉松动、断裂、固定失效。

3.2 LISS钢板的优缺点

3.2.1 优点：①手术微创性，LISS钢板通过股骨外髁小切口，于骨膜外、肌肉下置入钢板，通过瞄准臂钻入螺钉，整个固定过程不暴露骨折区域，不必进行肌肉、骨膜等软组织的广泛剥离，可以最大限度保护骨折端血运。本研究LISS钢板组手术失血量明显少于解剖钢板组。②操作方便，与LISS 钢板配套使用的是自钻锁定螺钉，螺钉本身带有自钻功能，钻孔、螺钉固定一次完成，减少操作步骤，节约手术时间。本研究LISS钢板组手术时间明显少于解剖钢板组。③固定强度好，LISS钢板远端螺钉通过锁定孔与骨质固定呈不同角度，锁定在一起后形成了一个牢固的整体，抗拔出能力强。螺钉尾部螺纹与钢板螺孔锁定后，避免了螺钉松动、滑移和退出，具有很好的成角稳定性。术中应选用较长的LISS钢板，可以增加固定的杠杆作用，获得更好的固定效果[11-12]。陈新等[13]研究表明LISS钢板较解剖钢板操作简便、创伤小。④可以早期活动，Kolb等[14]使用LISS钢板治疗50例股骨远端骨折，术后患者早期功能锻炼，取得了良好结果。

3.2.2 缺点：①闭合复位技术要求高，LISS钢板置入前需要对骨折进行闭合复位，对手术医生的手法复位技术有较高要求，否则达不到功能复位的标准。②放射线暴露时间长，从骨折闭合复位开始，直至钻入全部螺钉，大多数时间需要C形臂X线辅助，手术医生较长时间暴露在放射线照射下，对身体造成一定损伤。本研究LISS钢板组放射线暴露时间(60.00±5.23)min,而解剖钢板组医生无放射线暴露。③膝内翻危险，LISS 钢板为偏心固定，如果内侧骨皮质支撑不足，有发生膝内翻的可能[15]。④ LISS 钢板价格较贵，不利于广泛使用。同时取出时容易发生“冷焊接”现象，从而导致取出困难[16]。

总之，LISS钢板固定系统相对于解剖钢板，具有手术创伤小、术后患肢功能恢复好等优点，对于股骨髁上骨折患者来说，是较理想的选择。

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(本文编辑：赵丽洁)

2014-02-23；

2014-05-26

李学金(1972-)，男，满族，辽宁兴城人，河北省秦皇岛市第一医院副主任医师，医学硕士，从事创伤骨科疾病诊治研究。

R683.42

B

1007-3205(2014)08-0942-03