32例囊性肾癌的CT诊断及误诊分析

2014-09-04曹春蕊哈励逊国际和平医院肿瘤科河北衡水05000哈励逊国际和平医院呼吸内科河北衡水05000河北省石家庄市第五医院感染一科河北石家庄050000

河北医科大学学报 2014年7期

关键词：房性肾囊肿性病变

张斌，张威，曹春蕊(.哈励逊国际和平医院肿瘤科，河北衡水 05000； .哈励逊国际和平医院呼吸内科，河北衡水 05000；.河北省石家庄市第五医院感染一科，河北石家庄 050000)

·临床研究·

32例囊性肾癌的CT诊断及误诊分析

张斌1，张威2，曹春蕊3
(1.哈励逊国际和平医院肿瘤科，河北衡水 053000； 2.哈励逊国际和平医院呼吸内科，河北衡水 053000；3.河北省石家庄市第五医院感染一科，河北石家庄 050000)

肾肿瘤；体层摄影术，X线计算机；诊断，鉴别

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.044

囊性肾癌是肾癌的一种较少见的特殊类型，占肾细胞癌总数的10%～15%，其恶性程度较低，临床症状不典型，影像表现为囊性伴或不伴实性成分的复杂囊性病变，与良性复杂性肾囊肿难以鉴别，易被误诊[1]。现收集哈励逊国际和平医院囊性肾癌患者32例，回顾分析其影像表现，同时选取肾脏良性囊性病变15例进行对比研究，以探讨肾脏囊性良恶性病变的CT鉴别诊断，旨在提高囊性肾癌的影像诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2005—2012年诊断的囊性肾癌患者32例，男性19例，女性13例，年龄19～72岁，平均65岁，病灶位于右侧21例，左侧11例，病灶直径0.8～6.0cm；无相应临床症状常规体检偶然发现23例，腰背部酸疼5例，无痛性肉眼血尿3例，典型三联征(腰疼、肉眼血尿及腰部肿块)1例。收集2005—2012年肾脏良性囊性病变15例，男性10例，女性5例，年龄22～68岁，平均42岁，病灶位于右侧8例，左侧7例，病灶直径1.5～5.7cm；体检中发现9例，尿频、尿急、尿痛5例(其中1例伴有发热)，乏力伴体质量下降1例。

1.2 检查方法：应用GE公司的Lightspeed 16螺旋CT扫描仪，扫描之前30min常规口服2%泛影葡胺1 000mL以充盈胃肠道。先行螺旋CT双肾平扫，扫描范围从肾上方至髂前上嵴水平，然后行螺旋CT 双肾多期增强扫描，增强对比剂为优维显(Ultravist)，剂量约按1.5mL/kg体质量计算，应用高压注射器经肘静脉以3mL/s团注对比剂，层厚为5mm，注射对比剂后20～30s行皮质期扫描，60～90s行实质期扫描，3～5min行肾盂期扫描。扫描条件120kV，250mAs，层厚5mm，层距5mm，薄层重建层厚1.0～1.5mm。扫描完成后在工作站进行三维多平面重建。

2 结果

2.1 病理结果：本研究所有病例均经术后病理证实。囊性肾癌32例，其中透明细胞癌20例，乳头状肾细胞癌7例，多房囊性肾癌3例，混合细胞癌2例。良性囊性病变15例，其中复杂性肾囊肿8例，肾脓肿4例，肾结核2例，多房性囊性肾瘤1例。

2.2 影像表现：32例囊性肾癌中，19例显示囊内可见实性成分，增强后显示强化(图1)，7例仅显示囊壁增厚(图2，3)，2例显示囊液内可见漂浮的云絮状影(图4)，4例显示囊内间隔增厚，9例可见囊壁及囊内钙化。15例良性病变中，1例呈囊实性病灶(图5)，12例囊壁及囊间隔增厚(图6)，1例囊液中可见漂浮物(图7)，1例囊壁弧形钙化。

图1 右肾囊状透明细胞癌，增强后囊内实性成分明显强化(箭头所示)图2 右侧囊性肾癌，囊壁局限性增厚(箭头所示)图3 右侧囊性肾癌，囊壁不均匀增厚，伴有钙化(箭头所示)图4 右肾乳头状肾细胞癌，囊壁局限性增厚(箭头所示)，囊内可见漂浮的絮状影(箭头所示)

图5 左肾脓肿，可见未完全液化坏死的炎性组织强化(箭头所示)
图6 左肾多房性囊性肾瘤，囊内间隔增厚(箭头所示)，误诊为多房囊性肾癌
图7 左肾囊肿，内可见漂浮物(箭头所示)，为出血所致

3 讨论

囊性肾癌在影像学上多以肾癌囊性成分>75%作为诊断标准，增强后实性成分可见强化，这是因为肾癌实性部分大多富血供，内含丰富的血窦，其血流速度也快，且不经过肾小球滤过，直接通过血窦经引流静脉引出[2]。本研究囊性肾癌32例中，19例显示囊内可见强化的实性成分，对照良性囊性病变组中只有1例肾脓肿可见实性成分强化，分析原因主要为肾脓肿内含有未完全液化坏死的炎性组织，增强后也出现强化。二者之间鉴别诊断：①囊性肾癌中的实性成分为肿瘤组织，强化符合肿瘤的强化特点，如囊性透明细胞癌囊内实性成分呈现“一过性强化”[3]的特点；而肾脓肿内的强化则表现为炎症的强化特点，即皮质期无明显强化，实质期及肾盂期呈逐渐强化的趋势。②肾脏炎性病变易累及肾周及肾旁间隙，导致肾周积液、肾周筋膜增厚，甚至表现为患侧腰大肌肿胀[4]；而囊性肾癌除非肿物巨大，否则不会出现肾周受累。③炎性病变临床症状明显，可有尿频、尿急、尿痛的泌尿系表现，也可有发热及白细胞增高的全身表现；囊性肾癌病程缓和，早期多无明显症状，病程进展可表现为腰疼、无痛性血尿、局部肿块三联征。④肾脓肿脓液在MRI弥散加权序列(diffusion weighted imaging,DWI)表现为明显高信号，提示水分子弥散受限明显[5]；而囊性肾癌中的囊液在DWI序列表现为等信号或略高信号。

在囊性肾癌中，有时囊壁增厚是惟一的表现形式。本研究7例囊性肾癌呈此表现。肾癌的囊壁增厚可表现为2种形式：①囊壁的局限性增厚；②囊壁环形增厚，但厚薄不均，内壁凹凸不平，增厚的囊壁可见强化。肾脏良性病变如肾脏囊肿继发感染及肾脓肿、结核均可表现为囊壁增厚，其囊壁多表现为较均匀一致的环形增厚。本研究良性病变中1例正常肾实质突入肾囊肿内貌似囊壁的局限性增厚而误诊为囊性肾癌；肾癌中1例囊壁增厚由于观察不仔细而误诊为感染性肾囊肿。我们的经验教训是，观察病灶应仔细，结合薄层增强扫描，必要时进行三维多平面重建[6]。

囊性肾癌可表现为囊内间隔增厚(>1mm)，典型表现为结节状增厚，增厚的间隔可见强化。本研究囊性肾癌患者中4例囊性肾癌间隔呈结节状增厚而确诊，良性囊性病变中1例多发肾囊肿被误诊为多房囊性肾癌，主要是因为多发性囊肿之间正常的肾实质被认为是增厚的间隔。王家强等[7]认为，多房性囊性肾癌与多发肾囊肿的CT鉴别点在于，后者为多发性单纯肾囊肿发生于肾实质，类似多房囊肿，增强后囊肿无强化，只有囊肿间的肾实质强化，肿块无清晰的包膜。另有1例多房性囊性肾瘤被误诊为多房型囊性肾癌。沈剑等[8]认为多房性囊性肾瘤增厚的囊内间隔较光整，未见明显结节影，多房型囊性肾癌囊壁和分隔的实质性强化成分较多发性囊性肾瘤明显增多，为二者的主要鉴别点。

囊性肾癌的囊液内可出现碎屑、絮状物及凝血块[9]。本研究肾癌中2例有此表现。良性病变中1例肾囊肿也呈此表现，术后病理证实为肾囊肿囊内出血。胡述国[10]认为，当单纯性囊肿内出现出血时，与囊性肾癌鉴别困难，应结合其他征象作出诊断。

32例肾癌中患者中9例可见不同程度的钙化，符合文献报道的囊性肾癌钙化率为20%～30%，钙化形式表现为点状、不定形状、线状和囊壁弧形钙化；良性病变患者中只有1例肾囊肿囊壁弧形钙化。囊性肾癌患者钙化率明显高于良性囊性病变患者。有文献[11]报道，囊内软组织影突破弧形钙化的囊壁向外生长，则强烈提示恶性病变，这在本研究肾癌患者中尚未见到。

综上所述，囊性肾癌的影像表现主要体现在以下几个方面：①囊内可见强化的实性成分；②囊壁不均匀增厚；③囊内间隔的不规则增厚；④囊液混浊，可见絮状漂浮物；⑤囊壁及囊内可见钙化。但这些征象有时在良性病变也可有相似表现，在影像诊断中应注意鉴别，对不能确诊的患者，应及时穿刺活检。

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