髋关节置换术后肺栓塞发生的相关危险因素研究

2014-09-04董丽芬河北省邢台矿业集团总医院骨四科河北邢台054000

河北医科大学学报 2014年7期

董丽芬(河北省邢台矿业集团总医院骨四科，河北邢台 054000)

·论著·

董丽芬
(河北省邢台矿业集团总医院骨四科，河北邢台 054000)

目的观察髋关节置换术后并发肺栓塞的临床表现，探讨相关危险因素以及相应的对策预防术后肺栓塞的发生。方法选取45例髋关节置换术后肺栓塞患者为研究对象，总结其危险因素。结果髋关节置换术后并发肺栓塞的临床症状以呼吸困难、胸闷胸痛为主，体征以哮鸣音和湿性啰音为主；经Logistic回归分析，体质量指数(OR=7.843)、术后制动(OR=7.285)、抗凝药物应用(OR=6.569)、骨水泥(OR=8.349)、创伤(OR=7.632)、静脉血栓形成(OR=6.876)是髋关节置换术后并发肺栓塞的高危因素。结论髋关节置换术后并发肺栓塞受多种危险因素影响，干预后可降低发病风险。

关节成形术，置换，髋；肺栓塞；危险因素

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.027

人工髋关节置换是治疗髋关节骨折的有效方法之一，可早期重建髋关节功能，彻底解决骨折不愈合及股骨头坏死等问题。但是在术中、术后会出现血压下降、呼吸困难等不良反应，目前认为是由于下肢静脉血栓进入血循环引起肺栓塞所致[1]。而其形成的原因可能与血凝块、脂肪滴、骨屑、骨水泥颗粒等有关。本研究探讨髋关节置换术后肺栓塞的临床表现和危险因素，以便及时早期给予干预，降低肺栓塞发病风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2010年5月—2013年3月45例髋关节置换术后合并肺栓塞患者为研究对象，其中男性29例，女性16例，年龄54～89岁，平均(66.5±5.1)岁；置换原因包括股骨颈骨折12例，股骨头坏死13例，股骨粗隆间骨折8例，其他12例；入院至手术时间1～19d，平均(5.3±2.1)d；存在疾病包括高血压病13例，糖尿病7例，冠心病4例，其他疾病5例。所有患者均经过病史结合影像学检查确诊。

1.2 临床表现：髋关节置换术后并发肺栓塞的临床症状以呼吸困难、胸闷胸痛为主，体征以哮鸣音和湿性啰音为主，见表1。

表1 髋关节置换术后并发肺栓塞临床表现

1.3 治疗：所有45例患者除有出血倾向或术中出血量较大的患者，均采用低分子肝素钠4 100U肌肉注射，1次/d，对血栓明显者给予溶栓治疗，并辅以活血化瘀中成药口服，疼痛患者给予非甾体药物治疗，根据手术方式及使用假体情况不同，进行不同的功能锻炼。

1.4 研究方法：对所有患者的病历资料进行分析，统计其性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)以及术后制动、抗凝药物应用、骨水泥应用、创伤、静脉血栓形成等情况[2]。寻找肺栓塞形成的危险因素。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0软件进行统计分析，将相关调查统计的内容作为变量，危险因素采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髋关节置换术后并发肺栓塞危险因素：男性、年龄>50岁、BMI>25、术后制动、术后不用抗凝药物、应用骨水泥、有创伤、有静脉血栓形成者发生肺栓塞者居多，见表2。

表2 髋关节置换术后并发肺栓塞危险因素的构成比 (例数，%)

BMI：body mass index

2.2 Logostic回归分析：将表2中肺栓塞%高的变量进行Logostic回归分析，结果显示，BMI、术后制动、术后不用抗凝药物、应用骨水泥、有创伤、有静脉血栓形成者是髋关节置换术后并发肺栓塞的高危险因素(P<0.05)，见表3。

BMI：body mass index

3 讨论

髋关节置换术后肺栓塞是临床上关节置换术后较为常见也是严重并发症之一，据文献[3]报道，并发肺栓塞的发生率为20.6%。肺栓塞是指外周循环脱落的栓子经体静脉进入肺动脉循环导致部分或完全肺动脉血流受阻而引起的综合征[4]，其中99%栓子为血栓[5]。临床上应引起足够的重视。

对于肺栓塞的临床诊断，首先要结合患者的临床症状进行观察，大部分肺栓塞的临床症状并不典型，且症状较轻者肺栓塞容易漏诊。因此，必须提高对肺栓塞的认识，时刻提高警惕，做到早发现、早治疗，尽可能地将并发症降至最低[6]。本研究结果显示关节置换术后肺栓塞常见的症状有呼吸困难、胸闷胸痛等。而我们的体会是，临床上一旦出现呼吸困难、胸痛胸闷和呼吸加快等症状，应该警惕肺栓塞的可能性。而就辅助检查上看，胸部X线片显示为肺部斑片状或楔状阴影，病变一侧的膈肌明显抬高，且肺动脉增粗，肺纹理减少[7]。在心电图上表现为右心室受累，重度的顺钟位转位，且肺性p波，电轴右偏等。在实验室检查上表现为乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶、肌酸磷酸激酶等增高，肺通气和灌注试验上表现为肺通气/灌注。所有检查以肺血管造影为金标准，其典型表现为肺血管缺损或肺动脉断流现象[8]。

从危险因素看，肥胖、术后制动、抗凝药物应用、骨水泥应用、创伤、静脉血栓形成等均是重要的影响因素[9]。因为高龄患者常合并有多系统的生理性退变，血液常处于高凝状态，长期的卧床会使血液减缓发生下肢静脉血栓形成，患者肥胖使脂肪积聚在血管壁造成血管壁的增厚、变硬和管腔狭窄，创伤后血液积聚堵塞脉管，加上术后未使用抗凝药物，血液容易凝聚成块，形成静脉血栓，随着静脉血循环逐渐进入到肺腔中。而骨水泥主要是置入后髓腔压力升高，迫使髓腔内物质如血凝块、脂肪滴等进入肺循环而引起肺栓塞。所以，应从以上的危险因素着手进行有效的干预。

对髋关节置换手术在围术期应加强下面几点以降低术后肺栓塞的发生率：①健康宣教，重点说明术后早期功能锻炼的重要性和必要性。②减少术后制动时间，一般在术后拔除引流管后就可以行功能锻炼，对于有肢体障碍者可定期翻身，抬高患肢，且在床上加强功能锻炼。③抗凝药物的及时规范应用[10]。这是治疗的关键点之一，一般是常规使用低分子肝素钠10d，从术后次日起连续使用，并密切观察病情。④早期部分负重行走，这是预防肺栓塞不容忽视的内容。因为术后早期负重锻炼对患者的精神和肌肉均有锻炼效果，促进心脏的功能恢复，保证了肌肉、呼吸及全身脏器的需求，通过关节锻炼，可有效防止关节内外纤维组织的孪缩和粘连。文献[11]中也有类似的报道，称功能锻炼后对患者的远期效果明显，可大大提高患者的生命质量。

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[6] 鲁宁,杨阳.术前自体血采集预防髋关节置换术后血栓性疾病的作用[J].中国骨伤,2013,26(1):38-40.

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[10] 陶贤.3例髋关节置换术后并发肺栓塞诊疗及防治体会[J].中国医药指南,2013,11(2):593-594.

[11] 李慧敏,刁连娣,黄妙华,等.髋关节置换术后深静脉血栓形成的病因分析及护理进展[J].护理实践与研究：下半月版,2010,7(12):109-112.

(本文编辑：刘斯静)