氯普鲁卡因联合不同剂量芬太尼用于肛肠手术的临床观察

杨树忠，陈福华，张 富，张 山，王智慧，王振芹(.河北省玉田县医院麻醉科，河北 玉田 06499；.河北省玉田县医院普外科，河北 玉田 06499；.河北医科大学第二医院麻醉科，河北 石家庄 050000)

·论著·

氯普鲁卡因联合不同剂量芬太尼用于肛肠手术的临床观察

杨树忠1，陈福华1，张 富2，张 山3，王智慧1，王振芹1
(1.河北省玉田县医院麻醉科，河北 玉田 064199；2.河北省玉田县医院普外科，河北 玉田 064199；3.河北医科大学第二医院麻醉科，河北 石家庄 050000)

目的探讨氯普鲁卡因复合不同剂量芬太尼在肛肠手术中硬膜外麻醉的效果。方法选择肛肠手术硬膜外麻醉患者120例，随机分为3组各40例，A组3%氯普鲁卡因+芬太尼1mg/L，B组3%氯普鲁卡因+芬太尼2mg/L，C组3%氯普鲁卡因+芬太尼3mg/L。观察麻醉起效时间、痛觉消失时间、痛觉阻滞持续时间、运动阻滞时间、运动阻滞持续时间、肌肉松弛程度、术后5min视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、手术时间、出院时间以及不良反应的发生率等。结果B组和C组的麻醉起效时间和痛觉消失时间较A组缩短，C组较B组痛觉消失时间更短(P<0.05)。B组和C组痛觉阻滞持续时间长于A 组(P<0.05)； C组运动阻滞持续时间长于A组(P<0.05)；B组和C组的术后5min VAS低于A 组(P<0.05)；B组手术时间短于A组和C组(P<0.05)；C组的出院时间晚于A、B两组(P<0.05)；C组的不良反应多于A 组(P<0.05)；肌肉松弛程度的比较差异无统计学意义。结论3%氯普鲁卡因分别复合1、2和3mg/L芬太尼硬膜外麻醉均可安全有效地用于肛肠手术，B组和C组的镇痛时间长于A组，而复合2mg/L芬太尼组的不良反应较少，是最佳复合剂量。

肛门疾病；麻醉和镇痛；监测，手术中

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.017

氯普鲁卡因是在普鲁卡因结构的基础上加入了氯原子合成的，属于酯类短效局部麻醉药物[1]。芬太尼是阿片类镇痛药物，与局部麻醉药在椎管内联合应用能增强局部麻醉药物的镇痛效果，具有协同作用。本研究通过比较氯普鲁卡因复合不同剂量的芬太尼在肛肠手术硬膜外麻醉中的临床效应，探讨芬太尼复合的最佳剂量，旨在为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择河北省玉田县医院2012—2013年肛肠手术患者120例，年龄20～50岁，体质量50～80kg，疾病种类包括痔、肛裂、肛瘘和肛周脓肿等，美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准为有心肺肝肾重要器官疾病，中枢神经系统和精神疾病，血液系统疾病，慢性腰腿痛病史，脊柱畸形，穿刺区皮肤感染，局部麻醉药物过敏史以及不配合麻醉者。根据随机数字表法将患者随机分为3组各40例。A组男性26例，女性14例，年龄23～49岁，平均(36.6±7.5)岁；B组男性28例，女性12例，年龄25～50岁，平均(37.5±7.0)岁；C组男性24例，女性16例，年龄20～47岁，平均(36.2±7.0)岁。3组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究已经过医院伦理委员会批准，所有患者或家属签署了知情同意书。

1.2 麻醉方法：患者术前禁食水8h，入室后开放静脉液路，常规监测心电图、无创动脉血压、脉搏血氧饱和度，侧卧位下行腰3～4硬膜外腔穿刺并向尾侧置入硬膜外导管3cm。局部麻醉药物为3%氯普鲁卡因(晋城海斯制药有限公司，国药准字H20020082)，根据分组情况分别复合不同剂量芬太尼(湖北宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)。A组3%氯普鲁卡因+芬太尼1mg/L；B组3%氯普鲁卡因+芬太尼2mg/L；C组3%氯普鲁卡因+芬太尼3mg/L。每组先给予试验量3mL，5min后确认无蛛网膜下腔麻醉现象，再根据所测麻醉平面分别给予追加量8～12mL,麻醉成功后开始手术。术毕后所有患者均在休息室观察，无不适主诉后方可离院。本研究由专人负责配药，受试者和麻醉施行者均不知道研究对象的分组情况。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉效果：麻醉起效时间(指注药完毕到针刺肛周疼痛减弱的时间)，痛觉消失时间(指注药完毕到针刺肛周疼痛消失的时间)，痛觉阻滞持续时间(指痛觉消失到肛周疼痛开始出现的时间)，运动阻滞时间[以改良运动神经阻滞程度(Bromage)评分2分及以上为标准)]，运动阻滞持续时间(指运动阻滞时间到改良Bromage评分为0分的时间)。采用改良Bromage评分评定运动阻滞程度，0分为腿伸直，可抬起，1分为腿伸直后不能抬起，可屈膝，2分为不能屈膝，可活动踝关节，3分为踝关节不能活动。

1.3.2 肌肉松弛情况：采用肌肉松弛程度评分法，优(1分)，表示肛门括约肌松弛，无抵抗；良(2分)，表示能手术，但肛门括约肌松弛不够；差(3分)，表示肛门括约肌抵抗收缩，手术野暴露差。

1.3.3 视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)：0分为无痛，10分为剧烈疼痛。术后5min让患者在10cm的标尺上标出能够表示自己疼痛程度的相应位置，可以了解术后近期疼痛情况。

1.3.4 手术时间和出院时间：出院时间是指从麻醉起效到达到出院标准的时间。出院标准是指患者术后意识清楚，生命体征平稳，各种不良反应已经得到有效的处理，无帮助下可以独立行走。

1.3.5 术中术后不良反应的发生率：恶心呕吐、嗜睡、倦怠、皮肤瘙痒、尿潴留、抽搐、耳鸣、口唇麻木和过敏反应等。

2 结 果

2.1 麻醉效果时间比较：B、C组麻醉起效时间和痛觉消失时间均较A组短，C组痛觉消失时间较B组更短，差异有统计学意义(P<0.05)；B、C组痛觉阻滞持续时间均较A组延长，C组较B组更长(P<0.05)；C组运动阻滞起效时间比A组短，但运动阻滞持续时间较A组更长(P<0.05)。见表1。

GroupsOnsettimeofanesthesiaDisappearedtimeofpainsensationDurationofpainsensationblockOnsettimeofmotorblockDurationofmotorblockA4．1±0．513．2±2．171．5±9．318．5±2．555．1±8．3B3．6±0．6∗11．8±1．9∗103．6±10．5∗17．9±2．157．7±9．5C3．7±0．8∗10．7±1．3∗#108．2±9．7∗#17．2±1．6∗60．2±7．8∗F6．72019．430164．9393．8433．584P0．0020．0000．0000．0240．032

*P<0.05vsgroup A #P<0.05vsgroup B byqtest

2.2 5min VAS、手术时间和出院时间比较：B、C组术后5min VAS低于A 组，C组又低于B组(P<0.05)； B组手术时间少于A组(P<0.05)；C组的出院时间比A、B组晚(P<0.05)。见表2。

GroupsVAS(scores)Operationtime(min)Dischargetime(min)A8．2±0．839±3 92±18B2．3±0．6∗35±6∗90±15C1．8±0．5∗#37±7 102±13∗#F1216．3205．1066．908P0．0000．0080．002

*P<0.05vsgroup A byqtest #P<0.05vsgroup B byqtest
VAS:Visual analogue scale

2.3 肌肉松弛情况比较：3种麻醉药物剂量对肌肉松弛作用差异无统计学意义(Hc=1.575，P=0.455)，见表3。

表3 3组肌肉松弛作用比较Table 3 Comparison of muscle relaxation among three groups (n=40，n，%)

2.4 不良反应：C组中嗜睡和倦怠的不良反应比A、B组多(P<0.05)；3组间恶心呕吐差异无统计学意义(P>0.05),未见其他不良反应。见表4。

表4 3组不良反应发生率比较Table 4 Comparison of adverse reactions among three groups (n=40，n，%)

*P<0.05vsgroup A #P<0.05vsgroup B by χ2test

3 讨 论

氯普鲁卡因是酯类局部麻醉药物，在国内于2002年5月开始上市，广泛用于局部浸润麻醉，神经阻滞麻醉和硬膜外麻醉。氯普鲁卡因是用氯原子取代普鲁卡因的对氨基苯甲酸的第二位合成的，解离常数为9.1，较其他局部麻醉药物作用大，因为局部麻醉药的起效快慢与其解离常数成反比关系，所以，氯普鲁卡因的起效速度较快[2]。氯普鲁卡因在血浆或组织中能迅速被胆碱酯酶代谢，维持时间较短。因该药具有独特的药理特性，在国内外被广泛用于门诊[3-4]和急诊[5]的各种短小手术麻醉。但在临床使用中发现该药物作用消退以后，患者常常突发明显的疼痛。为延长镇痛时间，章良等[6]报道，氯普鲁卡因可与长效局部麻醉药物罗哌卡因合用，但在肛肠手术中，虽然二者合用具有较好的术后镇痛作用，但下肢运动阻滞恢复慢，不利于门诊患者早期离院。

氯普鲁卡因与阿片类药物在硬膜外腔内复合应用是安全的、可行的，而且氯普鲁卡因不会拮抗阿片类药物的镇痛作用[7]。芬太尼是常用的阿片类药物，能与脊髓μ受体结合，小剂量即可产生镇痛效应,在硬膜外腔内与局部麻醉药联合应用能增强局部麻醉药物镇痛效果[8]。李翠芝[9]报道了在剖宫产中采用氯普鲁卡因复合2mg/L芬太尼行硬膜外麻醉；杨裕莲[10]在分娩镇痛硬膜外麻醉中，联合应用了罗哌卡因和3mg/L芬太尼，取得了较好的临床效果。为了探讨国内成人在肛肠手术硬膜外麻醉中氯普鲁卡因复合芬太尼的最佳剂量，本研究设计了氯普鲁卡因分别复合1、2和3mg/L芬太尼的方案。结果显示，3组的肛门肌肉松弛程度差异无统计学意义；B、C组的麻醉起效时间和痛觉消失时间比A组缩短，而痛觉阻滞时间比A组延长(P<0.05)，并且术后5min VAS比A组低(P<0.05)，而C组中嗜睡、倦怠的不良反应比A组和B组增多(P<0.05)。这表明随着复合芬太尼剂量的增加，起效时间缩短，镇痛时间逐渐延长，2mg/L和3mg/L芬太尼组均比1mg/L芬太尼组延长了术后早期镇痛时间；而且随着复合芬太尼剂量的增加，C组运动持续时间比A组延长。芬太尼可以通过椎管内的血管进入脑组织，复合3mg/L芬太尼可能进入脑组织的量比复合1mg/L和2mg/L组多，因此，该组患者的嗜睡和倦怠的不良反应较多，相应地延长了患者出院时间。

综上所述,3%氯普鲁卡因分别复合1mg/L、2mg/L和3mg/L的芬太尼硬膜外麻醉均可安全有效地用于肛肠手术，B、C组的镇痛时间长于A组，而复合2mg/L芬太尼组的不良反应较少，是最佳复合剂量。

[1] 傅润乔,田玉科,徐建国.认识氯普鲁卡因[J].临床麻醉学杂志,2007,23(5):437-438.

[2] 杨怡凤，郭晓明，刘淑香.氯普鲁卡因复合硬膜外分娩镇痛的临床研究[J].河北医药,2012,34(12):1813-1814.

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[5] 李敏彩，杨全福.盐酸氯普鲁卡因臂神经丛阻滞在肩关节脱位急诊手法整复中的应用[J].中国医师进修杂志，2013,36(27):49-51.

[6] 章良，肖素华，何根华，等.氯普鲁卡因联合罗哌卡因在硬膜外分娩镇痛中的有效性及其对分娩结局的影响[J].中国基层医药，2013,20(4):556-558.

[7] 彭志勇,程智刚,白念岳,等.氯普鲁卡因与舒芬太尼用于术后病人硬膜外镇痛的临床研究[J].中国现代医学杂志,2011,21(15):1881-1884.

[8] 赵宏侠，郭君.罗哌卡因联合芬太尼硬膜外麻醉镇痛用于无痛分娩效果及其对应激的影响[J].河北医科大学学报,2012,33(10):1163-1165.

[9] 李翠芝.氯普鲁卡因复合芬太尼硬膜外阻滞用于剖宫产的临床研究[J].社区医学杂志,2007,5(15):9-11.

[10] 杨裕莲.不同浓度罗哌卡因复合芬太尼用于分娩镇痛的临床观察[J].医药论坛杂志，2012,33(10):109-110.

(本文编辑：许卓文)

CLINICALOBSERVATIONOFEPIDURALCHLOROPROCAINECOMBINEDWITHDIFFERENTDOSESOFFENTANYLINPATIENTSUNDERGOINGANORECTALSURGERY

YANGShuzhong1,CHENFuhua1,ZHANGFu2,ZHANGShan3,WANGZhihui1,WANGZhenqin1
(1.DepartmentofAnesthesiology,YutianCountyHospital,HebeiProvince,Yutian064199,China；2.DepartmentofGeneralSurgery,YutianCountyHospital,HebeiProvince,Yutian064199,China；3.DepartmentofAnesthesiology,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

CT:ObjectiveTodiscusstheclinicalefficiencyofepiduralanesthesiachloroprocainecombinedwithdifferentdosesoffentanylinpatientsundergoinganorectalsurgery.MethodsOnehundredandtwentypatientsundergoinganorectalsurgerywererandomlydividedintothreegroups,fortypatientsineachgroup,groupA,BandCrespectively

epiduralanesthesiawithchloroprocainecombinedwithfentanyl1,2,3mg/L.Theonsettimeofanesthesia,thedisappearedtimeofpainsensation,thedurationofpainsensationblock,thedurationofmotorblock,thedegreeofmusclerelaxation,thevisualanaloguescale(VAS)scoresat5minaftersurgery,theoperationtime,thedischargetimeandtheincidencerateofadversereactionswereobservedandrecordedinthreegroups.ResultsComparedwithgroupA,theonsettimeofanesthesiaandthedisappearedtimeofpainsensationingroupBandgroupCwereshorter;comparedwithgroupB,thedisappearedtimeofpainsensationofgroupCwasshorter.ThedurationofsensoryblockingroupBandgroupCwaslongerthanthatofgroupA(P<0.05).TheVASscoreat5minaftersurgerywasloweringroupBandgroupC,groupCcomparedwithgroupBwaslower(P<0.05).ThedurationofmotorblockofgroupCwaslongerthanthatofgroupA(P<0.05).TheoperationtimeingroupBwasshorterthanthatingroupAandgroupC(P<0.05).ComparedwithgroupAandgroupB,thedischargetimeingroupCwaslater(P<0.05).TheincidenceofadversereactionsingroupCwasmorethanthatofgroupA(P<0.05).Therewerenostatisticaldifferencesinthedegreeofmusclerelaxationamongthreegroups.ConclusionEpiduralchloroprocainecombinedwithdifferentdosesoffentanyl(1mg/L,2mg/L,3mg/L)allcanbeusedindaytimeanorectalsurgerysafelyandeffectively,butthelattertwogroupsprovidethelongeranalgesictimethanthefirstgroupand2mg/Lfentanylistheoptimumcompositedosewithlessadversereactions.

anusdisease;anesthesiaandanalgesia;monitoringintraoperative

2013-12-06；

2014-01-19

唐山市科学技术研究与发展指导计划课题(131302107a)

杨树忠(1972-)，男，河北玉田人，河北省玉田县医院主治医师，医学硕士，从事临床麻醉学研究。

R614.42

A

1007-3205(2014)07-0789-04