谷氨酰胺预防及治疗新生儿上消化道出血的疗效观察

朱本辉，李贵才，谢 鹤(.广东省潮州市湘桥区凤新社区卫生服务中心儿科，广东 潮州 5000；.广东省潮州市中心医院儿科二病区，广东 潮州 5000)

·论著·

谷氨酰胺预防及治疗新生儿上消化道出血的疗效观察

朱本辉1，李贵才2，谢 鹤2
(1.广东省潮州市湘桥区凤新社区卫生服务中心儿科，广东 潮州 521000；2.广东省潮州市中心医院儿科二病区，广东 潮州 521000)

目的探讨谷氨酰胺预防及治疗新生儿上消化道出血的效果。方法对171例有上消化道出血高危因素的新生儿进行随机抽签分组，治疗组89例应用静脉滴注奥美拉唑加口服谷氨酰胺治疗，对照组82例应用静脉滴注奥美拉唑治疗，比较2组上消化道出血发生率和上消化道出血的止血时间。结果治疗组与对照组上消化道出血发生率差异有统计学意义(χ2=3.917,P<0.05),上消化道出血患者止血时间差异有统计学意义(t=2.836,P<0.05)。结论口服谷氨酰胺可预防上消化道出血，并可促进上消化道出血治愈，而且是安全的。

上胃肠道；出血；谷氨酰胺；婴儿，新生

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.013

新生儿上消化道出血是新生儿科临床常见的病症，是许多危急重症的并发症，通常由窒息、缺氧、感染等因素诱发，常规的治疗方法是应用奥美拉唑等制酸药物。我们对171例有上消化道出血高危因素的新生儿进行随机抽签分组，治疗组89例应用奥美拉唑加谷氨酰胺治疗，对照组82例应用奥美拉唑治疗，比较2组上消化道出血发生率和上消化道出血止血时间。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年6月—2013年6月收治的存在上消化道出血高危因素的新生儿，剔除标准如下。①出生时有严重并发症，导致生后7d仍无法开奶者；②住院期间因严重并发症需要禁食，停止口饲谷氨酰胺连续多于5d或合计多于7d者；③住院时间<12d者；④胃肠道先天畸型者；⑤毛细血管异常疾病、血小板异常疾病和凝血功能异常疾病者。满足上述条件新生儿共171例，随机抽签分为2组，治疗组89例，对照组82例。入院时日龄对照组为15min～2h，治疗组为20min～1.9h。2组性别、胎龄、体质量、分娩方式、原发病等基本相似，具有可比性。2组新生儿均于入院时使用冷盐水洗胃。如洗出血性液体，即行APT试验，排除咽下母体血所致血性胃液的情况；同时检查鼻、咽、口腔有无活动性出血灶排除假性上消化道出血。确保2组新生儿入院时均未出现上消化道出血。2组基本情况及病种分布情况，见表1。

表1 2组基本情况与病种分布情况比较Table 1 Basic situation and distribution of diseases in two groups (n)

SGA:small for gestational age infant

1.2 辅助检查：新生儿进行血常规、毛细血管脆性试验、活化部分凝血酶时间、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、电解质、肝肾功能、粪常规潜血检查，早产及有窒息史新生儿常规行头颅CT检查。

1.3 治疗方法：2组均积极治疗原发病，包括保持安静及呼吸道通畅，纠正缺氧、酸中毒、低血糖或高血糖。维生素K1肌内注射1mg/d，连用3d。酌情应用抗生素。留置胃管观察出血情况。病情不允许进食者给予静脉补液，病情允许者予开奶。开始喂奶时，先喂2次5%葡萄糖水，观察无呕吐及胃肠出血后再喂1∶1配方奶或母乳，奶液温度控制在40℃左右，以避免过热或过冷刺激胃，奶量由少到多，逐渐过渡到全奶。如出现出血则予禁食，出血量多则输注红细胞悬液或血浆、冷沉淀及支持治疗。对照组给予静脉注射奥美拉唑(商品名，洛赛克；剂型，注射剂；规格，40mg(以奥美拉唑计)×1支；生产商，阿斯利康制药有限公司)，0.5～0.8 mg·kg-1·d-1,1次/d。治疗组于对照组基础上经胃管口饲谷氨酰胺(商品名，新麦林；剂型，颗粒剂；规格，1g×10袋；生产商，成都力思特制药股份有限公司)，0.3g·kg-1·d-1，分3次，溶于5mL灭菌注射用水中，服用5～10d。

1.4 观察指标：出血指标，入院处理后胃管内回抽咖啡样物或鲜红色液体，潜血试验(+)或粪潜血(+)。止血指标，每8h胃管回抽1次，连续3次无回抽咖啡样物或暗红液血性物为止血成功或潜血(-)。

2 结 果

对照组发生上消化道出血22例，治疗组发生上消化道出血13例，治疗组上消化道出血发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.917，P<0.05)。见表2。

对照组止血时间(3.41±1.49)d，治疗组止血时间(2.85±1.03)d，治疗组止血时间明显少于对照组，差异有统计学意义(t=2.836,P<0.05)；2组于止血后各有1例重新发现出血，但均未发生死亡病例。

表2 2组发生上消化道出血情况比较 Table 2 Upper gastrointestinal bleeding in two groups (n)

SGA:small for gestational age infant

3 讨 论

应激性溃疡是新生儿上消化道出血的主要病因。应激性溃疡是机体在应激状况下胃黏膜组织出现一种以胃黏膜糜烂或浅表性溃疡为特征的急性胃黏膜病变，并可导致急性上消化道出血[1]。多种疾病均可导致新生儿应激性溃疡的发生，其中最常见的应激源有异常分娩、缺氧、严重感染、休克、颅内压升高、呼吸衰竭、严重创伤、手术等。机体在应激反应的早期即有胃黏膜血流量减少和微循环障碍，是应激性溃疡发生的一个重要因素[2]。新生儿的胃酸度很高，可持续到生后第10天，黏膜的缺血、缺氧性损伤可使其通透性增加，氢离子(H+)反向弥散加剧黏膜细胞的损伤，窒息复苏后，因再灌注过程中产生大量氧自由基，也可造成消化道黏膜的进一步损伤。另外，应激时由于交感神经-肾上腺髓质系统的强烈兴奋，胃肠血管收缩，上皮细胞再生能力减弱，黏膜上皮细胞间的紧密连接和覆盖于黏膜表面的屏障遭到破坏，胃腔内的H+扩散进入黏膜，而黏膜血流量的减少易使H+在黏膜内积聚，引起黏膜糜烂和出血[3]。

奥美拉唑注射液是一种弱碱，在壁细胞的酸性环境中被浓缩并转化为活性形式，抑制胃酸生成的最后环节H+-K+-ATP酶，使其不可逆失活，因而抑酸作用强且作用持久。与H2RA相比，奥美拉唑促进溃疡愈合的速度较快，溃疡愈合率较高，不良反应较少[4]。通过制酸作用，迅速降低胃内酸度，pH值升高，从而阻断H+逆向扩散所造成胃黏膜的进一步破坏。

谷氨酰胺是人体最丰富的氨基酸，是蛋白质的结构成分，是肾脏内氨生成的底物，是组织间氨转移的介质，是嘌呤和嘧啶生物合成的原料，是分裂速度较快的细胞如小肠上皮细胞、淋巴细胞、巨噬细胞的氧化燃料，是通过胎盘供给胎儿的主要氨基酸。同时，谷氨酰胺又是一种条件必需氨基酸，在疾病、营养状态不佳或应激状态下，机体对谷氨酰胺的需求量增加，以致自身合成不能满足需要，会对人体产生不利的影响。有研究[5]显示，谷氨酰胺具有抑制恶病质鼠体质量下降,保护小肠绒毛,抑制血清中肿瘤坏死因子α和白细胞介素6升高，增加白细胞介素10分泌的作用，谷氨酰胺通过调节血清和小肠组织中的炎性反应因子保护肠黏膜,缓解体质量下降。谷氨酰胺在极低出生体质量儿的免疫细胞和上皮细胞的几个重要代谢过程中起着关键作用[6]。肠内或肠外应用谷氨酰胺可提高危重症患者血浆谷氨酰胺水平,改善其肠屏障功能,提高机体细胞及体液免疫功能[7]。谷氨酰胺能够增强早产儿的免疫功能，保护肠黏膜的屏障功能,从而降低院内感染和新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率，并可减少从出生至6岁时肠道感染及过敏性疾病的发生率[8-9]。早产儿口服谷氨酰胺还可减少新生儿败血症的发病率[10]。这些研究充分显示谷氨酰胺能通过多种途径参与免疫系统，提高和改善免疫功能，减少相关疾病的发病率。另外，谷氨酰胺的营养治疗作用也很重要，研究[11]显示，谷氨酰胺具有许多重要生理功能,在营养治疗中合理使用能明显改善危重病患者的免疫状况和临床预后；谷氨酰胺联合早期肠内营养可以改善重症急性胰腺炎患者营养代谢和免疫功能,促进消化道功能的恢复,阻止细菌和内毒素的移位,减少炎性反应,其作用要优于单纯肠内营养[12]。谷氨酰胺是一种免疫增强营养剂，补充谷氨酰胺可提高营养不良和免疫功能低下的住院患者的临床预后。故提供外源性谷氨酰胺既可保证机体的需要，又可为消化道黏膜的完整及损伤的修复提供重要的物质基础，并保护消化道黏膜的屏障功能。

本研究结果显示，治疗组上消化道出血发生率明显低于对照组，止血时间明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示谷氨酰胺对上消化道出血有明显预防作用，并有利于急性应激胃黏膜损伤后的恢复。本研究未发现口服谷氨酰胺造成的不良反应。目前针对新生儿上消化道出血应用谷氨酰胺预防及治疗的研究尚少，仍需要更多的样本进行临床观察。

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(本文编辑：刘斯静)

CLINICALEFFICACYOFGLUTAMINEONPREVENTIONANDTREATMENTOFNEONATEUPPERGASTROINTESTINALHEMORRHAGE

ZHUBenhui1,LIGuicai2,XIEHe2
(1.FengxinCommunityHealthServiceCenter,XiangqiaoDistrict,GuangdongProvince,Chaozhou51000,China；2.SencondDepartmentofPediatrics,ChaozhouCentralHospital,GuangdongProvince,Chaozhou51000,China)

CT:ObjectiveToinvestigatetheeffectofglutamineonpreventionandtreatmentofneonateuppergastrointestinalhemorrhage(UGH).MethodsTherewere171neonateswithriskfactorsforupperdigestivetracthemorrhagewererandomlygrouped，89casesastreatmentgroupintravenousomeprazoleandoralglutamineweregiven,82casesascontrolgroupintravenousomeprazolegivenonly.TheincidenceofUGHandthetimeofUGHbetweentwogroupswerecompared.ResultsTheincidenceofuppergastrointestinalbleedingintreatmentgroupandcontrolgroupshowedsignificantdifference(χ2=3.917,P<0.05),gastrointestinalbleedingcasesshowedsignificantdifferenceinhemostasiatime(t=2.836,P<0.05).ConclusionOralglutaminehaseffectbothonpreventionandtreatmentofUGHwithsafety.

uppergastrointestinaltract；hemorrhage；glutamine；infant,newborn

2013-09-05；

2013-10-17

朱本辉(1976-)，男，山东郓城人，广东省潮州市湘桥区凤新社区卫生服务中心副主任医师，医学学士，从事新生儿急救研究。

R573.2

A

1007-3205(2014)07-0780-03