Modic改变对开窗治疗腰椎间盘突出症疗效的影响

王 卫，孟永生，武 可，郝亚涛(.河北省武安市第一人民医院骨科,河北 武安 05600；.河北省武安市第一人民医院内分泌科,河北 武安 05600；.河北省武安市第一人民医院MRI室，河北 武安 05600)

·论著·

Modic改变对开窗治疗腰椎间盘突出症疗效的影响

王 卫1，孟永生1，武 可2，郝亚涛3
(1.河北省武安市第一人民医院骨科,河北 武安 056300；2.河北省武安市第一人民医院内分泌科,河北 武安 056300；3.河北省武安市第一人民医院MRI室，河北 武安 056300)

目的探讨腰椎终板及椎体信号改变，即Modic改变，对开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效的影响。方法分析采用开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者78例，根据患者腰椎MRI是否伴有Modic改变分为2组。A组47例，MRI显示无Modic改变；B组31例，其中MRI显示终板及椎体Modic Ⅰ型改变11例，Modic Ⅱ型改变17例，Modic Ⅲ型改变3例。统计分析术前及术后1年随访时患者疼痛视觉评分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)。结果术前A、B组VAS及ODI评分差异无统计学意义,术后A、B组VAS及ODI评分均有明显改善。术后1年随访时A、B组VAS分别为(0.99±0.23)分、(2.21±0.69)分，A组优于B组(P<0.01)；术后1年随访时A、B组ODI评分分别为(6.13±1.12)分、(9.05±2.54)分，A组优于B组(P<0.01)。术前和术后1年B组内不同类型Modic改变患者VAS及ODI评分差异均无统计学意义。结论开窗髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的有效方式之一，终板及椎体Modic改变可能是影响患者术后腰部疼痛缓解的原因之一。

椎间盘移位；腰痛；皮肤开窗术；治疗结果

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.012

腰椎间盘突出症是一种常见病和多发病。近年来，其患病率有逐年增高的趋势。后路椎板开窗髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症众多术式中最基础、最传统、最有效的术式之一，也是基层医院应用最普遍的术式，但术后不少患者仍有腰部尤其是下腰部不适的症状。临床上，我们发现此类患者MRI常可见椎体终板信号的改变,即Modic改变。本研究通过分组对比开窗髓核摘除术对伴或不伴终板Modic改变的患者的治疗效果，探讨Modic改变对开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2009年1月—2012年7月在我院住院并行腰椎间盘突出症后路开窗髓核摘除术的患者78例，所有患者术前均行腰椎X线、CT及MRI检查。入选标准为腰痛伴有单侧或双侧下肢放射痛且经正规非手术治疗3个月无效、要求入院手术治疗并行开窗髓核摘除术者。排除标准为合并风湿、强制性脊柱炎、腰椎管狭窄、腰椎不稳、后纵韧带骨化者，合并肿瘤、感染、结核者，既往有腰椎骨折或腰椎手术史者，合并腰椎严重的先天性异常者，伴有社会心理障碍者。剔除标准为随访时腰椎间盘再次突出压迫硬膜而产生症状者。

1.2 研究方法

1.2.1 影像学检查：应用PHILPS公司生产数字化摄片系统行腰椎正侧位及过伸、过屈位检查，排除强制性脊柱炎及腰椎不稳，应用PHILPSBrilliance64多排螺旋CT行腰椎CT检查，排除腰椎管狭窄、后纵韧带骨化、肿瘤、感染、结核等。应用美国GE公司MarconiEclipse型1.5T磁共振扫描仪行腰椎矢状面T1WI、T2WI扫描以及横断面T2WI扫描，扫描参数如下。①腰椎矢状面和横断面T1WI扫描，TR400ms，TE25ms；层厚5mm，层间距1mm；矩阵为512×512。②腰椎矢状面T2WI扫描,TR4 000ms，TE125ms，扫描范围包括L1～S1节段。

1.2.2Modic改变的评估：Modic改变的诊断标准为终板及终板下骨质在MRI上的信号改变。分型标准包括Ⅰ型，T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号；Ⅱ型，T1加权像上呈高信号，T2加权像上呈等信号或轻度高信号；Ⅲ型，T1加权像及T2加权像上均呈低信号。所有影像学资料均有1名影像学主治以上级别医师(含主治)及2名骨科主治以上级别医师(含主治)分别阅读，至少2名医师结论一致时才确定分型。根据以上诊断及分型方法将所有患者分为2组。无Modic改变的为A组47例,男性25例，女性22例，年龄21～74岁，平均(46.9±3.3)岁；有Modic改变的为B组31例，男性17例，女性14例，年龄21～76岁，平均(47.4±3.6)岁，其中ModicⅠ型11例，ModicⅡ型17例，ModicⅢ型 3例。A、B组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.3 手术方法及术后处理：采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，俯卧位，腹部悬空，腰后正中纵切口长约4～5cm，依次切开皮肤、皮下、腰背筋膜，剥离椎旁肌，椎板拉钩牵开椎旁肌，椎板钳咬除黄韧带及部分上椎板下缘、下椎板上缘，形成约2cm×1.5cm大小的长方形骨窗，将神经根向正中方向牵开并加以保护，“门”形切开纤维环，取出突出变性的髓核组织，尽量取尽，解除压迫，若伴有侧隐窝狭窄，切除小关节内侧1/3，行侧隐窝潜行减压，神经根管扩大，冲洗并逐层缝合伤口。术后常规给予抗生素、激素及脱水剂治疗，术后第2天开始于床上直腿抬高运动，防止神经根粘连，6～7d后带腰围下床活动，3个月内避免腰部负重体力劳动及弯腰活动。

1.4 疗效评价：记录患者术前及术后1年随访时临床基本情况。腰痛症状采用视觉疼痛模拟评分(visualanalogscale，VAS)对疼痛程度进行评估，VAS改善率=(术前VAS-术后VAS)/术前VAS×100%。采用Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex，ODI)评分进行临床疗效评价，ODI评分改善率=(术前ODI评分-术后ODI评分)/术前ODI评分×100%，记录相关数据。

2 结 果

2.1 2组VAS和ODI评分比较：2组术前VAS和ODI评分差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1年，A、B组VAS和ODI评分均较术前明显降低，且A组下降幅度大于B组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

GroupsnVASBeforeoperationOneyearafteroperationODIBeforeoperationOneyearafteroperationA478．21±1．350．99±0．23∗20．57±4．496．13±1．12∗B318．71±1．122．21±0．69∗21．18±3．969．05±2．54∗t1．70911．2430．6156．941P0．0510．0010．2000．001

*P<0.01vsbefore operative by pairedttest

2.2 B组3亚组VAS和ODI评分比较：术前B组按Modic改变的不同类型分成3个亚组，3亚组患者术前VAS和ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年，3亚组VAS和ODI评分均较术前明显降低(P<0.01)，而3亚组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

ModicchangetypesnVASBeforeoperationOneyearafteroperationODIBeforeoperationOneyearafteroperationⅠ118．59±1．022．09±0．57∗21．04±3．759．01±2．11∗Ⅱ178．92±1．952．35±0．63∗21．43±4．069．12±2．57∗Ⅲ38．73±1．072．27±0．60∗21．27±3．849．04±2．43∗F3．0612．3731．8252．749P>0．05>0．05>0．05>0．05

*P<0.01vsbefore operative by pairedttest

3 讨 论

腰椎间盘突出症是临床上较多见的一种骨科病症，它是由于腰椎间盘髓核突出压迫刺激周围神经组织而引起的临床综合征，腰痛伴单(双)侧下肢放射痛是其常见症状，许多患者因非手术治疗无效而需手术治疗，手术应该以摘除突出的髓核、完全松解受压迫的神经根、改善患者症状为治疗目的。后路开窗髓核摘除术是治疗该疾病最常用的手术方式之一[1]，该术式遵循“有限手术”的原则，切口小，一般仅4～5cm，只剥离患侧椎旁肌肉，切除患侧间隙部分黄韧带及上下椎板的一部分，必要时切除关节突内侧1/3，保留了棘突、部分椎板、棘间及棘上韧带，既扩大了椎管容积、解除了神经组织的压迫，又在不损伤脊柱后柱结构的同时，保留了腰椎的稳定结构。由于该术式剥离范围小，对肌肉的损伤少，保持了腰部肌肉的力学平衡，降低了术后患者出现肌肉痉挛的概率。开窗髓核摘除术技术相对简单、效果确切、不用内固定、住院费用低，同时创伤小、下地早、恢复快、不引起相邻节段椎间盘退变，在基层医院应用广泛。但由于视野受限，常较难彻底切除增生的椎板、肥厚的黄韧带和内聚的小关节突等，若患者合并有腰椎管狭窄，腰椎退变较为严重，应仔细检查，慎重选择开窗髓核摘除术[2]。虽然开窗髓核摘除术可以明显缓解腰椎间盘突出症的下肢放射痛，但在临床中常发现术后部分患者腰痛症状缓解不明显，除外部分患者椎间盘及髓核切除不彻底或再次突出等因素[3]，我们发现腰痛症状缓解不明显的患者术前常有MRI上终板信号的改变，即Modic改变。

de Roos等[4]于1987年首次注意到部分下腰痛患者腰椎MRI上有终板及邻近椎体信号的改变。1988年Modic等[5]对此改变进行了系统的研究，首次从组织学上对此进行描述，并将Modic改变分为3种类型，即Ⅰ型MRI上终板及椎体信号改变表现为T1加权像上低信号,T2加权像上为高信号，组织学上表现为大量的纤维组织血管，即终板撕裂后，该区域长入丰富的肉芽组织及纤维血管组织，替代了正常的骨小梁，故此型又称为炎症期或水肿期；Ⅱ型表现为T1加权像上高信号,T2加权像上等信号或轻度高信号,组织学上表现为该区域大量的黄骨髓替代，脂肪细胞沉积，故此型又称为脂肪期或黄骨髓期；Ⅲ型表现为T1及T2加权像上均为低信号，组织学上表现为该区域出现硬化骨，故此型又称为骨质硬化期[6]。在腰椎间盘退变性疾病患者中Modic改变的发生率约为19%～59%，其中Ⅰ型和Ⅱ型较多见，Ⅲ型和混合型所占比例较小[7]。目前多数学者认为Modic改变与腰椎间盘突出症患者的腰痛存在相关性。Sørlie等[8]的研究认为Modic Ⅰ型改变可能是腰椎间盘突出症患者的腰痛的一个来源。Buttermann[9]的研究认为椎间盘注射治疗可缓解伴终板Modic改变的慢性腰痛。那么Modic改变是如何产生、通过何种方式参与患者腰痛发生的？结合文献并分析后我们认为：首先，椎体是人体中受力最大的部位之一，显微镜下椎体中常可见到微骨折，脊柱活动姿势不良或过度活动，可导致椎板受力不平衡，剪切力增加，或出现微小裂隙。其次，Modic改变可能是退变椎间盘毒性物质引起的炎症反应所致，Burke等[10]发现ModicⅠ型改变患者椎间盘中IL-6、IL-8和前列腺素E2等炎症介质含量明显高于坐骨神经痛患者。Modic改变可能是遗传因素决定的，Karppinen等[11]进行的一项大样本的研究结果表明白细胞介素1基因簇连同基质金属蛋白酶3基因与Modic Ⅱ型改变显著相关，另外还有8种基因也极有可能与Modic改变的病理生理过程有关。

本研究结果显示，虽然2组患者术后VAS及ODI评分均较术前明显减低，但伴有Modic改变的患者术后下腰痛的缓解和功能改善较不伴Modic改变的患者差(P<0.05)。说明Modic改变可能与腰椎间盘突出症患者的腰痛及功能障碍存在相关性。Dongfeng等[12]的研究认为Modic改变在腰痛患者中多见，可能与椎间盘退变和局部炎症反应关系密切。也有学者[13]认为Modic改变可作为椎间盘源性腰痛的影像学标志。分析后我们认为开窗髓核摘除术只是摘除了退变髓核而对于有病变的终板则没有处理，终板上的Modic改变可持续产生炎症因子，刺激末梢神经而产生腰痛，因而疗效差于不伴Modic改变组。在本次研究中，我们发现伴有不同类型Modic改变的腰椎间盘突出症患者行开窗髓核摘除术后疗效差异无统计学意义，这符合一些相似的研究结果。马富海等[14]通过对45例伴有Modic改变的腰椎间盘突出症患者行后路椎间盘镜下髓核摘除术的疗效对比研究认为，伴有不同类型Modic改变的患者术后腰痛缓解程度总体上表现相近(P>0.05)。

本研究提示，Modic改变可能会影响开窗髓核摘除术治疗椎间盘突出症的疗效。因此，在骨科临床工作中尤其是在手术治疗前，应针对患者的腰痛仔细分析是否存在Modic改变，并研究其分型，这将有助于医生选择治疗方案、判断预后和向患者交代病情。本研究样本量较小，结果具有一定的局限性，尚需对Modic改变进行前瞻性大样本研究。

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(本文编辑：许卓文)

IMPACTOFMODICCHANGESONCURATIVEEFFECTOFFENESTRATIONTOLUMBARINTERVERTEBRALDISCPROTRUSION

WANGWei1,MENGYongsheng1,WUKe2,HAOYatao3
(1.DepartmentofOrthopedics,theFirstPeople′sHospitalofWu′anCity,HebeiProvince,Wu′an056300,China;2.DepartmentofEndocrinology,theFirstPeople′sHospitalofWu′anCity,HebeiProvince,Wu'an056300,China;3.DepartmentofMRI,theFirstPeople'sHospitalofWu'anCity,HebeiProvince,Wu′an056300,China)

CT:ObjectiveToinvestigatetheimpactofthesignalchangesoflumbarendplateandvertebralbody，namelyModicchange，tothecurativeeffectoffenestrationwithexcisionofnucleuspulposustolumbarintervertebraldiscprotrusion.MethodsWecollected78patientsoflumbarintervertebraldiscprotrusionwhoweretreatedbyfenestrationwithexcisionofnucleusinourhospital,thepatientsweredividedintotwogroupsaccordingtoModicchangesornotonMRIoflumbarspinal,47casesingroupA,MRIshowednoModicchanges,and31casesingroupB,including11casesofModictypeⅠchangesontheendplateandvertebralbodyshowedbyMRI,17casesofModictypeⅡchanges,and3patientsofModictypeⅢchanges,patients′visualanaloguescale(VAS)andOswestrydisabilityindex(ODI)beforeoperationandoneyearafteroperationwereanalyzedstatistically.ResultsThepreoperativeVASscoreandODIscoreofpatientsingroupAandBhadnosignificantdifference,andthesescoreswereimprovedsignificantlyoneyearaftersurgery.Atfollow-upofoneyearaftersurgery，VASscoreofgroupAwas(0.99±0.23)scores,andthescoreofgroupBwas(2.21±0.69)scores,thescoreofgroupAwasbetterthanthatofgroupB(P<0.01);ODIscoreofgroupAwas(6.13±1.12)scores，andthescoreofgroupBwas(9.05±2.54)scores,thescoreofgroupAwasbetterthanthatofgroupB(P<0.01).Atthepreoperativeandoneyearaftersurgery，therewerenosignificantdifferenceinpatientswithdifferenttypesofModicchangesonVASscoresandODIscores.ConclusionFenestrationwithexcisionofnucleuspulposuswasoneoftheeffectivewaysoftreatmenttolumbarintervertebraldiscprotrusion.Modicchangesontheendplateandvertebralbodymaybeoneofthereasonsaffectingthereliefoflumbarpainaftersurgery.

intervertebraldiscdisplacement;lowbeckpain；skinwindowtechnique；treatmentoutcome

2013-10-15；

2013-11-18

王卫(1981-)，男，河北武安人，河北省武安市第一人民医院主治医师，医学硕士，从事脊柱骨科疾病诊治研究。

R681.53

A

1007-3205(2014)07-0776-04