2种术式对儿童腺样体肥大的疗效比较

黄河银，何恒胜，吴小娟，徐 鸥，路 虹*(.河北医科大学第二医院耳鼻咽喉科，河北 石家庄 050000；.四川省中西医结合医院耳鼻咽喉科，四川 成都 6004)

·论著·

2种术式对儿童腺样体肥大的疗效比较

黄河银1，2，何恒胜2，吴小娟2，徐 鸥1，路 虹1*
(1.河北医科大学第二医院耳鼻咽喉科，河北 石家庄 050000；2.四川省中西医结合医院耳鼻咽喉科，四川 成都 610041)

目的探讨鼻内镜下2种不同手术方式治疗儿童腺样体肥大的疗效。方法对确诊为腺样体肥大的患儿在鼻内镜下分别采用刮匙微波联合术和低温等离子射频术治疗各100例，在术后半年对打鼾、鼻塞、听力下降、腺体残留的效果进行回顾性分析。结果2种术式对打鼾和听力的疗效差异无统计学意义(P>0.05)。射频组对鼻塞和腺体残留的疗效优于联合组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论鼻内镜下用低温等离子射频消融术治疗儿童腺样体肥大的综合效果比刮匙微波联合术好。

鼻疾病；儿童；鼻外科手术；低温

作为儿童时期的免疫器官之一，腺样体在过度肥大以后往往出现弊大于利的情况[1]，严重时会影响儿童的生长发育。近年来，对儿童的腺样体肥大有了很多不同的手术治疗方法，主要是根据手术器械的不同而各有千秋。大量文献[2-3]指出，鼻内镜下电动切割术在可视性上优于传统的刮匙术，在轮廓化上优于微波热凝术，但在术中止血和术后通气的效果上却不及低温等离子射频术。鉴于刮匙术和微波热凝术多被分开运用和讨论，笔者特将这2种传统的治疗方法进行了联合，取名刮匙微波联合术，并与目前应用最广的低温等离子射频术在对病症和并发症的治疗效果上做了比较和分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年1月—2013年6月 河北医科大学第二医院收治的腺样体肥大患儿200例，随机分为刮匙微波联合术组(联合组)100例，男性51例，女性49例，年龄4～13岁，平均(7.0±2.4)岁，打鼾64例，听力下降39例，鼻塞82例；低温等离子射频组(射频组)100例，男性57例，女性43例，年龄5～12岁，平均(7.5±1.6)岁，打鼾55例，听力下降41例，鼻塞70例。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 经鼻内镜刮匙微波联合术：联合组全部采用经口气管插管全麻，仰卧垫肩头低位。Davis开口器暴露口咽，然后经鼻置入导尿管牵拉软腭，经口放入鼻内镜(德国Wolf公司生产)看清鼻咽部结构和腺样体情况，在直视下刮除腺样体。吸引器吸血，直视下检查腺样体是否残留，若有残留可继续刮除。若有突入后鼻孔、咽隐窝、圆枕等隐蔽处的腺样体组织，不宜牵强久刮，可在鼻内镜下从鼻咽或口咽导入微波探头(珠海和佳医疗设备有限公司生产的EBH-Ⅲ型)进行热凝。吸引器吸走烟雾，获得较好的视野，然后点击残留的腺样体组织。最后，用浸有1‰肾上腺素的棉球压迫创面3～5min，静脉滴注抗生素3d。

1.2.2 经鼻内镜低温等离子射频术：射频组应用低温等离子手术系统(美国杰西公司生产的ENT CoblatorⅡ型)，经一侧前鼻孔插入导尿管，拉起悬雍垂及软腭，暴露鼻咽部和腺样体，经口放入鼻内镜，在监视器上辨认鼻咽部结构。吸净后鼻孔和腺样体表面分泌物，然后将预先连接好的等离子EVac70刀头经口咽送至鼻咽。能量调节至切割7档和止血3档，用流量控制器调节生理盐水的流量，用脚踏板控制刀头的切割和止血。从下往上以“散点法”逐层刺扫腺样体，点间距0.5～0.8cm，作用时间3～5s。治疗后见腺样体明显缩小，表面散在白色伪膜斑，轻度肿胀，极少出血，无须填塞。术后1%麻黄碱滴鼻，静脉滴注抗生素3d。

1.3 观察指标：以术后半年为观察点，观察内容如下。①询问患儿和家长关于打鼾、鼻塞的好转程度，以视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)≥5为有效，<5为无效；②听力的好转程度，以纯音听阈上升≥5dB SPL为有效，<5dB SPL为无效；③腺体是否残留，以腺样体厚度与鼻咽腔前后宽度比值(A/N值)在0.5～0.6为无残留，0.61～0.70为有残留。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2种术式均无鼻咽狭窄等并发症。2种术式对打鼾和听力的疗效差异无统计学意义(P>0.05)，射频组对鼻塞和腺体残留的疗效优于联合组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组症状改善情况比较 (例数，%)

3 讨 论

儿童的腺样体肥大易导致打鼾、鼻塞、听力下降，继发慢性鼻窦炎。传统的腺样体刮匙术由于视野不清或盲视操作，所以术中出血较多，且腺体是否刮除完全与术者的操作技能有关。这些不确定的因素使得咽鼓管咽口和圆枕的损伤率增大，导致咽鼓管功能下降或分泌性中耳炎不能改善甚至加重病变[4]。因为刮匙难以到达鼻咽顶和鼻咽侧壁，难以将后鼻孔区的腺体刮除干净，所以术后的鼻塞犹存和打鼾不愈都有可能。Di berardino等[5]发现，由腺样体肥大导致的过敏性鼻炎中，传统手术的欠完整性是很重要的因素之一。

随着鼻内镜技术的发展，微波热凝术因其操作的简便易行和术后的反应较轻受到很多关注，且术中在鼻内镜下直视进行，避免了刮匙术的盲目性，可使腺样体不同程度的缩小，改善患儿症状[6]。但是，因为儿童的个体差异性，如果术中对微波的能量高低和辐射时间选择不当，或者不能娴熟掌握微波的热凝广度和辐照深度，易造成热凝不净或热凝过度的危险，会损伤咽部的正常组织，造成咽鼓管圆枕的坏死凝固以及咽鼓管的狭窄甚至闭锁[7]，即便无此严重，术后的瘢痕粘连也相当棘手。

对以上2种方法取长补短并合二为一，我们将鼻内镜置于口咽部，活动范围大，不易污染，避免了由于儿童鼻腔狭窄导致的经鼻进路操作困难的弊端。且在内窥镜数字显像系统的监视下可将手术视野放大，即便因腺样体过大完全堵塞后鼻孔或与两侧的咽鼓管圆枕淋巴组织难以分开，也能避免对重要结构的损伤，有利于减少出血和彻底止血。与此同时，可采用微波探头热凝残留的腺样体组织，使病灶发生蛋白质变性，可以凝固组织和封闭血管，达到切割和止血的目的。针对后鼻孔和咽隐窝等隐蔽部位，可酌情选择不同的微波探头，保证腺样体的彻底切除。

低温等离子射频术的原理是借助射频头和靶组织之间的生理盐水作为递质，靠电流在双极射频的梯度电压下形成等离子薄层并带动粒子加速，后者可在40～70℃的低温下将组织细胞的分子键打断，使之裂解为简单的碳水化合物和氧化物，并在不高于阈值的范围内产生热效应，使组织收缩或止血，获得实时、精确、高效的切割和消融效果[8]。此术的优越性在于：①刀头的精准度高；②术中术后出血甚少；③手术时间短；④腺样体可以充分轮廓化且复发率低；⑤术后疼痛较轻，恢复较快，并发症少。

但此术的局限性在于：①要求术者熟练运用刀头，协调配合手脚，兼顾切割和止血的时间和角度；②灵活控制生理盐水的滴速，使其与切割止血同步，否则会影响等离子的产生和功效；③踏板要以“点水式”踩踏，避免每次的切割时间过长，否则会堵塞刀头；④离子刀的自身曲度不可调节，难以保证后鼻孔的腺样体组织彻底清除；⑤价格昂贵，部分地区未纳入医保，影响其推广。

本研究结果表明，鼻内镜下低温等离子射频消融术的综合疗效优于刮匙微波联合术，是一种较为理想的腺样体切除术式，在临床上值得推广。

[1] JIN ZX,JIANG FS.Thirty-two cases of adenoidal hypertrophy in adult[J].Zhong hua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi,2012,47(7):599-600.

[2] 李保卫,吴玮,王鸿南,等.鼻内镜下手术切除肥大腺样体治疗儿童分泌性中耳炎[J].河北医科大学学报,2009,30(12):1302-1303.

[3] SADE K,FISHMAN G,KIVITY S,et al.Expression of Th17 and Treg lymphocyte subsets in hypertrophied adenoids of children and its clinical significance[J].Immunol Invest,2011,40(6):657-666.

[4] 梁武东.等离子消融术对小儿扁桃体肥大合并鼾症的治疗效果[J].河北医科大学学报,2011,32(8):955-957.

[5] DI BERARDINO F,ROMAGNOLI M.Adenoidal hypertrophy and allergic rhinitis[J].Pediatry Allergy Immunol,2011,22(6):646.

[6] 李新莉,薛海涛,田君海,等.应用微波治疗鼻出血的体会[J].河北医科大学学报,2007,28(2):137-138.

[7] 祝小莉,杨华,陈晓巍,等.低温等离子刀辅助内镜下儿童扁桃体和腺样体切除术临床效果分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(12):551-553.

[8] 宋冬梅,王宝山,孙长春,等.射频辅助腭咽成型术及舌根减容术治疗中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征临床观察[J].河北医科大学学报,2005,26(4):259-261.

(本文编辑：许卓文)

2013-12-23；

2014-02-07

河北省卫生厅医学科学研究重点课题(20110375)

黄河银(1986-)，男，四川成都人，四川省中西医结合医院医师，医学硕士，从事耳鼻咽喉科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:wx_900804@163.com

R765.1

B

1007-3205(2014)12-1437-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.027