人工髋关节翻修17例临床探讨

王浩磊 赵丽

人工髋关节翻修17例临床探讨

王浩磊 赵丽

目的 探讨髋关节置换术后翻修的经验和体会。方法 17例人工髋关节置换术后翻修病例, 初次置换均为全髋置换；生物型固定5例, 骨水泥固定12例。结果 经过9～26个月的随访, 1例术后2周出现术后脱位, 无感染的发生。Harris的髋关节功能评分, 平均分值由术前的28分提高到术后末次随访的89.6分, 疗效满意且效果持久。结论 髋关节翻修术是治疗人工髋关节置换术后关节疼痛的有效方式, 手术的重点和难点在于人工假体及骨水泥的取出, 改善初次髋关节置换手术的技巧可减少髋关节翻修的数量。

髋关节置换；翻修术；股骨干前侧皮质开窗术

相对于初次置换手术, 翻修手术具有更大的手术难度,操作技巧要求更高, 因此已成为骨科临床工作中讨论的热点。本科自2008年3月～2011年7月, 共完成髋关节翻修手术17例, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年3月～2011年7月间17例人工髋关节置换术后翻修病例, 全为单侧置换, 年龄50～84岁,平均年龄65.8岁, 男8例, 女9例。左侧8例, 右侧9例, 15例为本院手术后病例, 2例为外院手术后病例, 首次置换至翻修时间最短的1年6个月, 最长的19年, 平均8年5个月, 发生症状至翻修最短的20 d, 最长的118个月, 初次置换均为全髋置换；生物型固定5例, 骨水泥固定12例。

1.2 手术方法 所有病例术前都要求训练患肢力量, 以能恢复行走为宜, 手术采用后外侧切口或原切口显露, 切除影响活动的瘢痕。彻底松解关节囊及周围硬化的肌肉组织, 此步需防止损伤坐骨神经。分别取出需更换的假体及骨水泥,特别注意要防止造成骨质缺损或骨折。本组病例置换全髋关节4例, 6例单纯更换髋臼, 7例单纯更换股骨柄, 假体均采用生物型。其中1例髋臼缺损, 给予异体颗粒打压植骨, 1例假体骨折(股骨中上段), 取出假体复位后, 采用4条捆绑带捆扎固定, 并选用生物性加长股骨柄。置换后均检查髋关节活动良好、松紧合适后关闭伤口, 常规放置引流管。

1.3 术后处理 术后常规给予抗感染及预防静脉血栓治疗。穿防旋鞋2周, 术后24～48 h后拔出引流管, 术后3 d扶助行器下地活动, 指导患者在床上进行肌肉功能锻炼6周, 6周后扶拐下地行走, 3个月后弃拐行走。

2 结果

本组17例患者通过门诊、登门或电话均得到随访, 最短9个月, 最长24个月, 平均1年7个月。所有患者切口均I期愈合, 14例术前症状消失, 能去拐自由行走, 可以完成日常各项活动, 双下肢等长, 无跛行；3例疼痛症状缓解, 行走及下肢运动功能较术前改善;1例术后2周时出现髋关节脱位, 全麻下手法复位, 人字形石膏固定6周后开始锻炼, 其后无脱位。随访中X线复。均未发现假体再次松动迹象。按照Harris的髋关节功能评分标准, >90分为优, 80～89分为良, 70～79分为可, <70分为差, 患者平均分值由术前的28分提高到术后末次随访的89.6分。其中优12例, 良1例, 可4例,优良率为76.5%。

3 讨论

3.1 翻修原因 多篇文献都认为假体松动是人工髋关节置换术后中长期翻修的主要原因。而假体移位、断裂、复发性脱位、骨折及感染也是常见原因。在本组病例中关节松动患者为14例, 1例假体移位, 1例感染, 1例假体周围骨折, 1例为股骨柄断裂, 也符合文献的报道。假体松动的原因目前认为是由于长期磨损后聚乙烯、金属以及骨水泥产生碎屑沿假体周围扩散, 引起广泛的假膜反应以及大量骨质溶解吸收。也有人认为, 医源性因素已经成为导致术后翻修的一个重要原因［1］。本组患者有1例初次置换后1年又重新出现疼痛,查体患肢较对侧短缩2 cm, X线检查示：假体周围可见透亮影, 股骨柄下沉。X射线片松动诊断标准是：假体周围透亮区>2 mm或假体移位>2 mm。

3.2 手术技巧及经验 术前一定要仔细阅片, 备齐各种工具。术中将粘连组织彻底清除, 一方面有利于术后功能的恢复, 另一方面也利于暴露手术视野便于操作。多篇临床文献报道股骨干开窗可以安全方便的在直视下取出原股骨柄假体、远端骨水泥和髓腔内的骨槽突起, 同时保证翻修柄假体植入过程中的正确方向和初始稳定性, 还可缩短手术时间、减少出血、降低术后并发症发生率［2］。本组病例中有4例采用股骨干开窗术, 术后随访均无不良反应。关于新假体及固定方式的选择, 虽然有不同的见解［3］, 但越来越多的作者倾向于生物性无极递增型加长股骨柄。

3.3 术后康复及功能锻炼 术后预防性使用抗生素, 消肿,补液, 使用抗凝药物, 嘱患者做股四头肌功能锻炼。术后第2天, 拔管, 复查X线片, 鼓励患者下地活动, 术后2周拆线。拆线后出院, 嘱患者术后6周之内在床上进行股四头肌锻炼, 6周后扶拐下地锻炼, 3个月后可弃拐活动。

综上所述, 翻修手术与初次置换相比, 手术难度大, 各种不可预测因素多, 对医生和患者都是一个严峻的挑战, 因此如何降低翻修率已经成为目前骨关节科讨论的重点。通过本组病例, 作者认为首先要严格首次置换术的适应证, 提高手术技巧, 减少医源性因素引起的再次翻修。其次要加强初次置换术后患者的随访, 加强对患者宣教, 也是减少发病率有效方法。

［1］ 何爱珊, 傅明, 盛璞, 等.人工髋关节置换术后5年内翻修的原因分析及处理方法.中华外科杂志, 2010(48):1069-1073.

［2］ 何川, 杨庆铭.全髋关节置换失败后的髋臼翻修.中华关节外科杂志, 2009, 3(5):34.

［3］ 康鹏德, 杨静, 沈彬, 等.股骨皮质骨开窗技术在髋关节翻修术中的应用.中华外科杂志, 2010(48):1060-1064.

2014-06-06］

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