输卵管妊娠腹腔镜下切开取胚术49例临床对比分析

张淑萍 杨秀玮

输卵管妊娠腹腔镜下切开取胚术49例临床对比分析

张淑萍 杨秀玮

目的 腹腔镜小创伤手术治疗输卵管妊娠切开取胚过程中采用不同手术方法术中出血及手术时间, 术后血HCG下降速度及术后并发症的方面对比。方法 本区经济比较落后, 从2009年才开始行腹腔镜手术方法, 2012年开始开展输卵管切开取胚术, 现将2012年至今本院开始实施输卵管妊娠切开取胚术共49例患者不同手术操作的方法进行对比, 对照组共18例, 改进组共31例。结果 腹腔镜下输卵管切开取胚术对有生育要求的患者是一种安全有效的手术方法。行不同的手术操作方法, 改进组的术中出血少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05), 但两组术后血HCG下降差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 腹腔镜下用单极电凝切开妊娠部位治疗输卵管妊娠效果显著, 值得推广。

异位妊娠；切开取胚术

1 资料与方法

1.1 一般资料 孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。也称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症, 引起管腔通畅不佳, 阻碍孕卵正常运行,使之在输卵管内停留、着床、发育, 导致输卵管妊娠流产或破裂。本例研究的手术病例49例, 年龄均在20～37岁之间,发生输卵管妊娠, 保守治疗存在禁忌证, 合并内出血的患者,患者有生育要求, 所有病例在手术中均明确诊断为输卵管妊娠, 有3例妊娠部位破裂, 其余均为输卵管妊娠流产。

1.2 手术方法 对49例宫外孕患者行腹腔镜下输卵管切开取胚术不同手术操作方法进行临床分析。患者均采用全麻,术前常规压胃, 患者取截石位, 常规气腹针穿刺成功后形成气腹, 脐部上缘穿刺置入目镜, 依次穿刺另外3个洞, 常规探查, 吸尽腹腔内积血后, 用无损伤钳加持患侧输卵管, 妊娠处输卵管系膜下方注入稀释的垂体后液注射液减少术中出血, 对照组18例用剪刀剪开妊娠部位输卵管长约2～3 cm, 用分离钳取出妊娠物, 用双极对出血部位电凝止血。改进组31例用单极电凝切开妊娠部位输卵管, 用分离钳从妊娠处两侧向切口部位轻轻挤压取出妊娠物, 用双极对出血部位电凝止血。1.3 统计学方法 用SPSS18.0统计学软件处理数据, 计量资料采用均数±标准差( x-±s)形式表示, 采用t检验；计数资料采用 χ2检验, P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两种方法的出血量及术后血HCG下降程度的对比。见表1。

表1 两种方法的出血量及术后血HCG下降程度( x-±s)

手术后无一例发生持续性宫外孕, 无一例发生并发症,术后恢复良好, 有20例合并贫血, 10例术中行自体输血。分析原因：本区经济落后, 人们的就医意识差, 患者发生异位妊娠未及时就诊检查及采取措施, 以致发生异位妊娠大量内出血后才就诊有关。所以手术时间的长短与患者腹腔出血多少有关, 不作为此文探讨的重点。输卵管妊娠行切开取胚的保守手术的目的主要是彻底清除妊娠物, 完全止血及减少保留的输卵管的损伤。有研究显示：实施保留输卵管手术的患者术后2年内的宫内妊娠的几率比切除输卵管的高2倍,保留输卵管的手术明显有益于保留生育功能［1］。

手术的病例在切开取胚的切口多为2～3 cm, 一般与输卵管内妊娠物的长度基本相同, 确保完全切除妊娠物, 防止术后发生持续性异位妊娠。有报道腹腔镜异位妊娠手术发生持续性异位妊娠的几率可达20%［2］。如果单纯提出妊娠物则发生残留的几率增加, 用分离钳从妊娠处两侧往切口部位轻挤压输卵管使妊娠物完全脱落, 这样则减少了妊娠物残留的可能, 故用此法对于彻底清除妊娠物比较适宜, 但操作过程中要轻柔, 以防发生扩大输卵管损伤。

在手术部位输卵管系膜内注射垂体后叶注射液防止出血, 因妊娠部位输卵管充血, 血管增多, 所以在切开手术部位时, 如果用剪刀虽对输卵管无电凝损伤, 但使手术时出血量明显增加, 如果用电凝切开则输卵管切缘出血明显减少,主要与切开时切缘血管电凝止血有关, 取出胚胎后则冲洗妊娠部位, 再电凝止血, 禁止大范围盲目电凝止血则扩大输卵管损伤。

如果为减少输卵管损伤, 手术中取出妊娠物后可行输卵管缝合术, 前提是清除干净妊娠物, 缝合止血减少了电凝对输卵管损伤, 但术后瘢痕增加了输卵管愈合后形成瘢痕造成输卵管狭窄的可能。增加了再次发生宫外孕的几率。

本研究病例术后均痊愈, 无一例发生持续性异位妊娠。术后定期复查监测血HCG是了解有无持续性异位妊娠的重要指标, 术后因终止妊娠, 大部分患者血HCG下降＞90%以上, 有报道称［3］如果血HCG下降程度＜50%则发生持续性异位妊娠的可能性大。这是就要采用米非司酮片口服或MTX肌内注射以进一步治疗。

术后患者随访很重要, 由于本地区经济条件的限制及各种原因, 大部分患者未定期随访, 术后3个月患者应行输卵管造影以了解双侧输卵管是否通畅, 但由于各方面条件限制,有一部分患者门诊随访行输卵管通液, 但此方法只能表明输卵管通畅与否, 不能显示手术侧输卵管的情况。因患者发生宫外孕的原因就是输卵管管腔或周围的炎症, 引起管腔通畅不佳, 阻碍孕卵正常运行, 使之在输卵管内停留、着床、发育,导致输卵管妊娠流产或破裂。术后患者是否正常妊娠或再次宫外孕及再次手术侧宫外孕均需要长期随访才能取得更好的临床资料。这就需要做好出院宣教, 也需要患者有好的依从性能配合随访。

［1］ Mol BW, Matthijsse HC, Tinja DJ, et al.Fertility after conservative and radical surgery for tubal pregnancy.Hum Reprod, 1998, 13(7) 1804-1810.

［2］ 方光光, 陈红, 高素清.腹腔镜下输卵管开窗取胚术联合局部注射MTX预防持续性异位妊娠的临床探讨.长江大学学报(自然版), 2006 , 3(3):253-254.

［3］ 张春联, 陈双勋, 刘宝琴.输卵管腹腔镜术后持续性异位妊娠的预防.中国内镜杂志, 2005, 11(7):750-752.

2014-03-26］

844000 新疆喀什地区第一人民医院妇二科