中西医结合治疗对急性脑梗死的神经保护作用

2014-09-04吴孟章

中国中医急症 2014年11期

关键词：西坦奥拉酚酸

吴孟章

（湖南省岳阳市中医院，湖南岳阳 414000）

中西医结合治疗对急性脑梗死的神经保护作用

吴孟章

（湖南省岳阳市中医院，湖南岳阳 414000）

目的观察丹参多酚酸盐联合奥拉西坦、依达拉奉对急性脑梗死患者血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、髓鞘碱性蛋白（MBP）的影响并分析其临床意义。方法将70例急性脑梗死患者随机分为治疗组和对照组各35例；两组均予奥拉西坦、依达拉奉，并根据病情选用抗凝、降脂、降压、降糖、维持水/电解质平衡等对症治疗的常规疗法。治疗组加用丹参多酚酸盐治疗。分别在治疗前、治疗后第14日检测血清SOD、MDA、NSE、MBP水平、进行简易精神状况检查量表（MMSE）评分、神经功能缺损评分、Barthel指数得分以评价患者神经功能。结果治疗后两组相比较，治疗组SOD值、Barthel指数得分及MMSE评分值明显高于对照组，MDA、NSE、MBP值及神经功能缺损评分明显低于对照组，治疗组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论丹参多酚酸盐联合奥拉西坦、依达拉奉能显著减轻急性脑梗死患者神经功能缺损症状，有效保护和修复受损神经，提高认知能力，提高患者生活活动能力，改善患者生活质量。

丹参多酚酸盐奥拉西坦依达拉奉急性脑梗死神经保护

脑梗死发病急，致残率高，不仅造成肢体运动功能受损，更损伤神经，导致认知、智能发生严重障碍。因此，治疗此病，不仅要抢救生命，恢复肢体运动功能，更要重视保护神经功能，减轻对认知和智能的负面影响。丹参多酚酸盐是从中药丹参中提取的的主要水溶性有效成分，具有活血祛瘀、抑制脂质过氧化反应，保护抗氧化酶的活性，介导神经和缺血脑部保护作用［1］。奥拉西坦是促进脑细胞代谢，改善神经营养的新型药物［2-3］。依达拉奉是对缺血半暗带的脑组织细胞有神经保护作用的新型抗自由基药物［4］。本研究旨在通过观察奥拉西坦联合依达拉奉、丹参多酚酸盐的中西结合方法对急性脑梗死患者血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、髓鞘碱性蛋白（MBP）的影响，探讨该方法对保护急性脑梗死患者神经功能，提高患者生活能力，改善患者生活质量方面的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2011年11月至2013年11月岳阳市中医院急诊科收入神经内科住院患者70例，按就诊先后顺序随机分为治疗组和对照组各35例。其中治疗组男性19例，女性16例；年龄58～75岁，平均（62.13±10.12）岁；病程3.5～19 h，平均（14.50±7.91）h；合并高血压17例，高脂血症15例，糖尿病3例；主要梗死部位：额叶3例，顶叶5例，颞叶4例，基底节区23例。对照组男性20例，女性15例；年龄55～74岁，平均（61.79±11.02）岁；病程4.5～24.0 h，平均（16.73± 7.82）h；合并高血压15例，高脂血症15例，糖尿病5例；主要梗死部位：额叶3例，顶叶3例，颞叶4例，基底节区25例。两组患者年龄、性别、病程、部位等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准所有入选患者均符合中华医学会神经病学分会制定的诊断标准［5］，且经头颅CT或MRI确诊为脑梗死。

1.3 纳入及排除标准［6-8］纳入标准：（1）年龄为40～75岁患者；（2）病程小于24 h；（3）经头颅CT或MRI诊断为新发或再次发病者（既往发病未遗留肢体瘫痪等后遗症者）；（4）发病后至就诊前未用与奥拉西坦、依达拉奉作用相同的药物治疗；（5）无全身严重并发症；（6）脑CT或MRI排除出血可能；（7）MMSE评分＜20分；（8）依从性好，患者本人或家属签署知情同意书。排除标准：（1）排除生命体征不稳定者；（2）排除其他脑部器质性病变如脑肿瘤者、排除脑出血或有出血倾向者、排除急性心肌梗死者；（3）排除伴严重感染、上消化道大出血、肝肾功能严重损害者；（4）排除严重精神病患者，包括痴呆；（5）不愿意签署知情同意书者。

1.4 治疗方法所有患者入院后均予心电监护，急查血气分析、三大常规、生化全套、出凝血常规、电解质、头颅CT或MRI。两组均用奥拉西坦、依达拉奉治疗：依达拉奉注射液（江苏先声药业有限公司，规格20 mL：30 mg，批号20110828A）30 mg加入250 mL 0.9%氯化钠注射液中静滴，每日2次；奥拉西坦（石药集团欧意药业有限公司，每支1 g，批号20110911）：将4 g注射用奥拉西坦加入250 mL 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，每日1次。治疗组加用丹参多酚酸盐：注射用丹参多酚酸盐注射液［上海绿谷制药有限公司，100 mg （每支含丹参乙酸镁80 mg），批号20110821］200 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中（糖尿病者用0.9%氯化钠注射液250 mL）静滴，每日1次。据病情选用抗凝、降脂、降压、降糖、维持水电解质平衡及其他对症治疗的常规疗法。均为14 d为1个疗程，连续治疗14 d后观察疗效。

1.5 疗效标准所有患者均于治疗前及治疗第14日抽静脉血，采用黄嘌呤氧化酶化学比色法测定SOD含量，硫代巴比妥酸法测定MDA含量，酶联免疫吸附法测定NSE，按MBP-ELISA双抗夹心法检测MBP，所有步骤均严格按照测试剂盒的说明进行。依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》评价防治神经功能缺损的疗效［9］。以MMSE评分判定患者的认知功能（分值为0～30分），得分提高表示病情改善，并以MMSE评分提高分率（d值）评价疗效，d＝（治疗后得分-治疗前得分）/治疗前得分×100%。显效：＞20%；有效：12%～19%；无效：＜12%，总有效率＝显效＋有效［10］。采用Barthel（BI）指数进行日常生活活动能力（ADL）的评定。

1.6 统计学处理应用SPSS16.0统计软件。计量资料以（s）表示，两组计量资料，方差齐性的组间比较采用成组t检验，方差不齐采用秩和检验。疗效等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后SOD、MDA、NSE、MBP值比较见表1。结果示各组患者治疗后与治疗前相比较，治疗后MDA、NSE、MBP水平低于治疗前，SOD水平高于治疗前，治疗前后差异均具有统计学意义（P＜0.01）；治疗组治疗后与对照组治疗后比较，治疗组MDA、NSE、MBP水平低于对照组，SOD水平高于对照组，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者治疗前后SOD、MDA、NSE、MBP水平比较（s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别SOD（μmol/L）MDA（μmol/L）NSE（μg/L） MBP（μg/L）治疗组治疗前（n＝35）治疗后对照组治疗前71.3±6.7 14.1±1.9 21.3±3.6 29.5±4.6 107.1±7.2**△6.2±1.3**△7.1±1.9**△7.5±2.3**△69.5±5.8 13.9±2.5 22.5±3.7 30.2±1.5（n＝35）治疗后89.4±6.1**9.3±1.7**10.2±5.7**12.9±2.6**

2.2 两组患者治疗前后MMSE评分、神经功能缺损程度评分、BI指数评分比较见表2。结果示各组患者治疗后与治疗前相比较，治疗后神经功能缺损程度评分低于治疗前，MMSE评分、Barthel指数评分均高于治疗前，治疗前后差异均具有统计学意义（P＜0.05）；治疗组治疗后与对照组治疗后比较，治疗组神经功能缺损程度评分低于对照组、MMSE评分、Barthel指数评分高于对照组，两组差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。

表2 两组患者治疗前后MMSE、神经功能缺损程度及BI指数评分比较（分，s）

组别MMSE评分神经功能缺损程度评分BI指数评分治疗组治疗前 16.05±1.56（n＝35）治疗后 51.02±9.33*△对照组治疗前 14.92±1.49 15.98±2.55 42.33±6.51 27.12±4.21*△16.21±3.02*△16.05±2.57 39.85±5.77（n＝35）治疗后 26.22±8.67*22.41±4.09*29.14±4.09*

2.3 两组患者临床疗效比较经秩和检验，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者临床疗效比较（n）

3 讨论

脑梗死是一种病情急、重且有高致残率的脑血管病。这种高致残率不仅体现在身体残疾、运动障碍上，更可因梗死后半暗带区内产生再灌注性损伤，进而导致认知、语言、记忆等智能受损等脑功能障碍，而造成这一结果的原因就是血管释放兴奋性氨基酸、钙离子内流、酸中毒、氧自由基过度产生等一系列连锁反应导致神经细胞损伤［11］。治疗该病主要方法是溶栓和神经保护。但是只有不到3%的脑梗死患者能接受溶栓治疗［12］。因此，如何降低致残率，减轻脑梗死急性期的神经受损程度，减轻认知等智能障碍以提高患者生存生活质量，是一个迫切的问题。

研究表明因脑梗死发生低灌注或再灌注而产生的大量氧自由基可造成脑组织进一步损伤，造成神经细胞大量坏死［13］。SOD是生物体可将超氧阴离子这一脂质过氧化的主要自由基歧化为过氧化氢和水，从而清除超氧化物阴离子，保护细胞免受损伤的一种金属蛋白酶。SOD的含量可反映组织内自由基水平及脂质过氧化程度，能间接反映机体清除自由基的能力［14］。MDA是脂质过氧化反应的最终产物，其水平的升高表明体内脂质过氧化产物增多，氧自由基损伤加重［15］。NSE是特异存在于神经元的细胞质内的糖酵解过程中的催化酶。当急性脑梗死发生时，神经元细胞膜完整性被破坏，血清NSE增高，其含量越高表示缺血性脑损伤程度越重。MBP是神经髓鞘所特有的重要的脂蛋白，作为神经髓鞘的重要营养成分之一，它对髓鞘的形成及维持中枢神经系统髓鞘结构和功能的稳定起着重要作用。因此血清水平在一定程度上反映了神经系统有无实质性损害，特别是有无髓鞘脱失的一个较为特异性的生化指标，是神经系统损伤的急性期指标。其含量的高低反映了损害的范围和严重程度［16］。

丹参多酚酸盐是以丹参乙酸镁为主的丹参多酚酸盐类化合物，与传统中药丹参及其中成药制剂相比，其有效成分更明确、质量更可靠、疗效更稳定、毒副反应更小。动物实验表明丹参多酚酸盐可通过提高大鼠脑组织和血清中的SOD，降低MDA含量达到减少脑缺血再灌注损伤大鼠脑梗死体积和降低神经行为学评分的效果［17-18］，提示丹参多酚酸盐可通过抑制脂质过氧化反应，保护抗氧化酶的活性，对局灶性脑缺血再灌注损伤急性期有神经保护作用［19-20］。依达拉奉作为一种新型高效自由基清除剂，能从多个环节有效阻断脑组织中自由基反应，抑制自由基介导的级联损伤和抑制脂质过氧化的作用，抑制血管内皮细胞和神经细胞的过氧化作用及延迟神经细胞死亡，从而减轻脑水肿及大脑皮质水肿形成，减少缺血半暗带发展成梗死，并防止更多的神经元迟发性的死亡，从而减轻神经功能缺损症状［21-22］。奥拉西坦是一种新型的具有改善大脑皮层神经功能，提高认知能力的吡咯烷酮类益智药物。它可增加谷氨酸盐水平，作用于起中介神经保护作用的谷氨酸盐促代谢受体，防止谷氨酸所致的神经毒性［8］；它通过促进磷酰乙醇胺和磷酰胆碱合成，使损伤部位神经细胞的膜结构和功能得以稳定，可透过血脑屏障，刺激中枢神经通路，提高脑缺血部位神经细胞对葡萄糖的利用率，促进脑代谢及提高大脑ATP/ADP的比值，增加大脑蛋白质和核酸的合成［3］，从而达到保护和修复受损神经的作用。

本研究通过观察丹参多酚酸盐联合奥拉西坦、依达拉奉的中西结合疗法对急性脑梗死患者血清SOD、MDA、NSE、MBP的影响并分析其对神经保护的作用表明，该疗法既能有效清除氧自由基，保护和修复受损脑组织及神经，减轻神经功能缺损症状，又能改善认知能力，减少致残率，提高生活质量。

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