中药外敷治疗肿瘤术后局部寒证型粘连性肠梗阻3 7例的效果

2014-09-03左明焕刘传波李泉旺胡凯文

中国医药导报 2014年20期

左明焕袁莉刘传波周琴李泉旺姜敏孙韬胡凯文

北京中医药大学东方医院肿瘤科，北京 100078

粘连性肠梗阻是由肠粘连或粘连带所致的梗阻，其发生率占各种类型肠梗阻的40%～60%[1]，多因腹部手术、创伤、炎症、出血、异物等引起。近年来由于肿瘤发生率的居高不下，腹盆腔手术病例数逐渐增多，所以粘连性肠梗阻的发病率也随之上升[2]，其中大肠癌手术是最可能导致肠粘连的手术类型[3]。同时腹盆腔恶性肿瘤手术治疗时往往因累及胃肠道，在根治手术过程中需要广泛的淋巴结清扫，因而创面大，从而更容易导致粘连性肠梗阻[4]。临床多表现为腹胀、腹痛、恶心呕吐、停止排气排便等症状，严重者可进一步发展为肠坏死而危及生命。治疗包括手术治疗和非手术治疗。其中手术本身不能消除粘连，术后还会形成新的粘连，导致复发梗阻的概率增高[5]，故积极的保守治疗显得尤为重要。本研究采用中医外治法治疗肿瘤术后局部寒证型粘连性肠梗阻，取得较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例均来源于2013年1月～2014年1月就诊于北京中医药大学东方医院肿瘤科患有粘连性肠梗阻的患者，其中男22例，女15例，年龄24～71岁，平均（55.62±1.84）岁。37例患者均在外院肿瘤外科接受了肿瘤切除术，其中肠癌21例（结肠癌15例，十二指肠癌6例）、胃癌9例、卵巢癌5例、胰腺癌2例。符合临床上肿瘤术后粘连性肠梗阻的诊断标准，符合局部寒证的诊断标准。病程7～30 d。外院治疗情况：禁食水，胃肠减压，静脉营养支持治疗，肥皂水灌肠，根据是否存在感染选择应用抗生素治疗后症状无改善。

1.1.1 肿瘤术后粘连性肠梗阻的标准参照吴在德等[6]主编的《外科学》中粘连性肠梗阻的标准，拟定肿瘤术后粘连性肠梗阻的诊断标准：①有明确的肿瘤切除术病史；②症状：腹胀、腹痛、恶心呕吐，停止排气排便；③体征：腹部膨隆，有轻压痛，无腹膜刺激征，可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或高调金属音；④立位腹平片：可发现多个气液平面，且有肠腔积液的现象；⑤经X线片、CT等检查排除内疝、肠麻痹、肠扭转、肠套叠、吻合口狭窄、肿瘤占位等原因引起的非粘连性肠梗阻。

1.1.2 肿瘤术后粘连性肠梗阻中医局部辨证标准结合《中医基础理论》及《中医诊断学》中对“阴阳寒热”理论阐述及临床症状表现描述，制订如下：局部寒证为①自觉腹部局部发凉，肤温降低；②局部喜温喜按，得温痛减；③局部症状遇寒（凉）加重。

1.1.3 病例纳入标准 ①年龄≥18岁者；②临床明确有腹盆腔肿瘤切除术病史；③符合以上肿瘤术后粘连性肠梗阻的诊断标准；④局部辨证符合以上局部寒证的诊断标准；⑤外院保守治疗后症状无缓解者；⑥无严重心脑血管疾患、肝肾功能不全等严重原发性疾病者；⑦依从性好的患者。

1.1.4 病例排除标准 ①不符合上述病例纳入标准者；②依从性差的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 中药外敷治疗采用温阳散寒、行气通腑之法，选用木香、丁香、厚朴、枳实、延胡索、乌药各20 g，穿山甲、全蝎、干姜、肉桂各10 g颗粒剂，以蜂蜜和姜汁调成糊状药膏备用；敷药方法：选中脘、下脘、神阙穴为贴敷点；敷药时用温水清洗局部穴位后，以鲜姜片轻擦穴位，再外敷上述药膏，外敷面积5 cm×5 cm左右，敷药厚度约为2 mm，敷盖纱布，在纱布上再敷盖一层塑料薄膜，用无纺布固定，每天2次，每次4～8 h。疗程14 d。

1.2.2 一般治疗禁食水，胃肠减压，静脉营养支持治疗，维持水电解质平衡，出现感染给予相应的抗感染治疗等。

1.3 观察指标

观察治疗14 d后，治疗前后症状、体征的变化。主要症状：腹胀、腹痛、恶心呕吐、是否排气排便；主要体征：肠鸣音、体温。胃肠功能恢复指标：恢复排气时间、排便时间、胃管拔除时间、恢复正常饮食时间。同时观察外敷治疗过程中局部皮肤有无过敏反应及其程度。

1.4 疗效评价标准

疗效标准：参照《肠梗阻诊断治疗学》[7]中的疗效判断标准，拟定本研究的疗效评价标准如下：①治愈：自觉症状完全消失（无腹胀腹痛，无恶心呕吐，已有排气、排便）；无阳性体征（腹部查体无压痛，听诊肠鸣音活跃）；立位腹部平片无梗阻征象（肠管内无积气，无液平面）。②有效：自觉症状未完全消失，但不影响进食和排便；仍遗留部分梗阻的症状和体征；立位腹部平片仍可见肠腔内有液气平面。③无效：保守治疗14 d后，临床症状无减轻或反而加重，放弃本次治疗。

中医症状评分评定标准：由于目前缺乏肿瘤术后粘连性肠梗阻引起中医相关症状的统一量化标准，故本课题组根据肿瘤术后粘连性肠梗阻最相关的4个中医症状（腹胀、腹痛、恶心呕吐、无排气排便），拟定评价标准：无=0分，轻=1分，中=2分，重=3分，作为疗效评价。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件，建立数据库并对其进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，根据指标是否呈正态分布，分别釆用配对t检验（正态分布）及秩和检验（非正态分布）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

本组37例患者经中药外敷治疗后，15例1周后自觉症状完全消失（无腹胀腹痛，无恶心呕吐，已有排气、排便），拔除胃肠减压管，恢复正常进食；14例2周后自觉症状完全消失，拔除胃肠减压管，恢复正常进食；6例2周后自觉症状未完全消失，但不影响进食和排便，偶有恶心呕吐。2例患者经过2周治疗后临床症状无减轻，放弃本次治疗。治愈率为78.4%，有效率（治愈+有效）为94.6%。

中医症状评分：中药外敷治疗后症状积分[（1.02±0.46）分]较治疗前[（9.12±1.27）分]明显降低，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。

2.2 安全性评价

37例患者治疗过程中均未出现局部皮肤过敏反应及其他不良反应。

3 讨论

粘连性肠梗阻是指肠粘连、粘连带引起的肠管急性梗阻，肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，发生向肛门端传送障碍的病理性状态，多由腹部手术、炎症、创伤等所致。目前针对粘连性肠梗阻的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。肿瘤术后发生粘连性肠梗阻时进行再次手术治疗，此时手术难度较大，且手术时容易导致肠管损伤，也可能发生术后出血、感染、肠瘘等并发症，故再次发生肠梗阻的概率明显升高。因此非手术治疗（保守治疗）在粘连性肠梗阻中应用更为广泛，尤其对于肿瘤术后的患者体质和恢复均较一般外科患者差，故对肿瘤术后发生粘连性肠梗阻的患者保守治疗显得更为重要。西医的保守治疗主要包括禁食禁饮、胃肠减压、静脉营养支持、抗感染等常规治疗。对于肿瘤术后的患者，大多需要尽快恢复，以便进行进一步的后续治疗，如放化疗等。而西医保守治疗方法有限，对于一些体质较弱、粘连较重的患者，给予常规治疗时间较长，恢复慢。而中医治疗方法多种多样，且近年来研究表明，中医在治疗粘连性肠梗阻方面有较好的疗效[8-11]。

粘连性肠梗阻在临床上主要表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便闭等症状，属于祖国传统医学的“关格”和“肠结”范畴。六腑的生理特点是泻而不藏，动而不静，降而不升，实而不满，通降下行为顺，滞涩上逆为病。《素问·五脏别论》云：“六腑传化物而不藏，故实而不能满也，所以然者，水谷入口则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚。”凡是影响胃肠道通降功能的因素都可成为其发病原因。腹盆腔肿瘤术后，术中金刃创伤，麻醉损伤气血，导致脏腑功能失调，胃肠气机不畅，肠道传导失司，上下不通则容易导致腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便闭等症状。脾胃损伤日久则易损伤脾阳，脾阳虚损，进一步导致寒凝于内，则可多见局部自觉腹部发凉，肤温降低；局部喜温喜按，得温痛减；局部症状遇寒（凉）加重等局部寒证的表现。故局部采用温阳散寒、行气通腑之法，选用温热之品局部外敷，正符合中医“寒者热之”的治疗原则。

3.1 中药外敷的优势

中药外敷属于祖国医学中医外治法。中医外治法，历史悠久，早在战国时期《五十二病方》就有中医外治方药记载，是根据中医基础理论，将中药制成不同的剂型，主要有膏剂、散剂、酊剂等，根据疾病所在部位、病程发展变化，将不同剂型的药物施于皮肤、孔窍、腧穴及病变局部等部位，进而达到更直接的治疗效果。中医外治法治疗肿瘤亦是源远流长，早在《内经》时代便有记载，《灵枢·痈疽》中指出：“发于腋下赤坚者，名曰米疽，治之以砭石，欲细而微，疏砭之，涂以豚膏。”便是应用豚膏外敷治疗米疽。其外治法的具体机制，正如吴师机在《理瀹骈文》中指出，“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药。所异者，法耳!医理药性无二，而法则神奇变幻”、“外治必如内治者，先求其本，本者何?明阴阳，识脏腑也……虽治在外，无殊治在内也。所以与内治疗并行，而能补内治之不及者，此也”。

《医学源流论》：“使药性从皮肤入膝理，通经贯络，较之服药尤有力，此致妙之法也。”肯定了药物外敷的疗效，认为药物外敷较内服作用发挥更好。吴师机云：“病先从皮毛入，药即可由此进。”清朝徐灵胎亦有“若其病既有定处，在皮肤筋骨之间，可按而得着，用膏药贴之，闭塞其气，使药物从毛孔而入腠理，通经达络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力。”说明了针对病位表浅、部位固定的病症可通过药物外敷来治疗，并阐明了其中的机制。中药外敷既可避免胃肠道刺激、减轻胃肠道负担，又可直接作用于局部，以激发经气，疏通经络，耐受性好，操作简单，能反复多次给药。尤其是对于不能进食的粘连性肠梗阻患者选择中药外敷治疗更具有针对性，在不加重胃肠负担的同时，使药物直达病所，从而使疗效大大提高，且患者易于接受。

3.2 合理选择外敷药物

外治治疗机制，正如古代医家吴师机所云：“外治之理即内治之理，所异者法耳。”说明外治亦要辨证论治，但外治更注重局部的辨证，局部治疗。正如肿瘤术后局部寒证型粘连性肠梗阻患者，局部采用温热药物如乌药、干姜、肉桂、丁香、木香等外敷，符合中医“寒者热之”的治疗原则，故能取得较好的疗效。

外用药有其药物组成的特点，多采用芳香开窍、辛温走窜的药物及虫类药组成。一方面气味较浓的芳香走窜性药物，多能透皮吸收，使药直达病所，同时有促使其他药物透皮吸收的效果。现代研究表明[12]，芳香中药所含挥发油成分，经离体和动物模型试验证实具有促渗作用，能促进药物透皮吸收，发挥药效，如丁香、木香、乳香、没药、元胡等芳香类药物。另一方面虫类药正如清代吴鞠通所言“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，说明虫类药药性善走窜，剔邪搜络，攻坚破积，并可随经走窜，使药达病所。常用药如全蝎、穿山甲、干蟾、蜈蚣、地龙、壁虎、僵蚕等。

本研究选用的中药外敷方由木香、丁香、厚朴、枳实、延胡索、乌药、穿山甲、全蝎、干姜、肉桂组成，其中木香、丁香、延胡索为芳香开窍、辛温走窜的药物，具有行气止痛的功效，同时可促使其他药物的透皮吸收；全蝎、穿山甲为虫类药物具有攻坚破积之功效，同时可随经走窜，使药达病所；同时全蝎现代研究还具有抗肿瘤的作用[13-14]，针对肿瘤术后的患者兼顾其本病的治疗；厚朴、枳实具有行气通腑之功；乌药、干姜、肉桂均为温热之品，具有温阳散寒之功效[15-20]。整个外敷方的组成体现了中药外敷治疗亦遵循辨证论治之法。

3.3 外敷点的选择

本研究外敷点选择中脘、下脘、神阙穴为贴敷点。中医认为，穴位是经络的一部分，具有远治作用（经络治疗作用）和近治作用（局部治疗作用），其远治作用体现在：人体经络是人体组织的重要组成部分，外与皮肤肌腠相连，内与五脏六腑相接，药物通过穴位可疏通经络作用于脏腑，使胃气通畅，脾胃功能得到恢复。近治作用体现在：中脘、下脘、神阙穴均位于腹部正中线上，作用于局部，可是胃肠功能尽快恢复。且神阙穴即肚脐，可总司全身经气。现代医学研究认为[21-22]：脐表皮角层最薄，屏障功能最弱，药物易穿透而被吸收。

3.4 研究结果分析

本组37例患者均是经一般治疗（禁食水、胃肠减压、静脉营养支持治疗、抗感染等）失败后，采用中药外敷治疗2周，痊愈29例，有效6例，无效2例。治愈率为78.4%，有效率（治愈+有效）为94.6%。且37例患者治疗过程中均未出现局部皮肤过敏反应及其他不良反应。说明中药外敷治疗肿瘤术后局部寒证型粘连性肠梗阻是一种安全有效、操作简便的治疗方法。

另外由于本研究样本量较小，未设置对照组，故可能会使结果产生一定的偏差。进一步可扩大样本量，设置对照组进行研究，以期更加科学的结果。

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