保护动机理论在糖尿病高危足患者护理干预中的应用

周娜，侯爱和，刘丽，高旭东

(1.南华大学 护理学院，湖南 衡阳 421001； 2.南华大学附属第一医院 内分泌科；3.南华大学附属第一医院 护理部)

保护动机理论在糖尿病高危足患者护理干预中的应用

周娜1，侯爱和2，刘丽3，高旭东1

(1.南华大学 护理学院，湖南 衡阳 421001； 2.南华大学附属第一医院 内分泌科；3.南华大学附属第一医院 护理部)

目的探讨基于保护动机理论的护理干预提高糖尿病高危足患者的生活质量及预防糖尿病足的效果。方法2011年3月至2012年3月，采用便利抽样法选取衡阳市某三级甲等医院内分泌科的糖尿病高危足患者80例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组及干预组各40例，两组患者均予糖尿病足常规健康教育及护理，干预组在此基础上给予基于保护动机理论的综合护理干预，干预时间为6个月。比较两组患者干预前后的生活质量、自我效能、血糖及血脂等实验室指标和踝-肱血压比值(ankle brachial index，ABI)。结果干预组患者自我效能及生活质量明显优于对照组，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、高密度脂蛋白和ABI也较对照组有明显改善，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论运用保护动机理论的综合护理干预能有效提高糖尿病高危足患者的生活质量和自我效能、预防糖尿病足的发生。

保护动机理论；护理干预；糖尿病高危足；生活质量

[Nurs J Chin PLA,2014，31(4)：6-10]

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)最常见的并发症，临床表现为足部溃疡、感染和坏疽[1]。DF不仅造成医疗费用增加，因其所致的截肢更导致患者住院时间延长、家庭护理和社会服务增加，以及生活能力缺乏、生活质量下降[2]。国际糖尿病联盟(The International Diabetes Federation，IDF)提出：糖尿病的治疗目标不仅局限于控制血糖水平，还要将提高患者的生活质量作为重要目标[2]。糖尿病高危足(糖尿病足0级)是指糖尿病患者足部并发有严重的周围神经病变、自主神经病变和周围血管病变，有发生足溃疡的危险，但无破溃的糖尿病足[1]。糖尿病足的预防重于治疗，且早期预防切实有效[3]。因此，及早了解糖尿病足的高危因素，并对高危人群给予恰当治疗和有效的护理干预可以有效防止糖尿病足的发生和发展[4]。保护动机理论(protection motivation theory，PMT)是由美国学者在健康信念模式(health belief model)理论和期望理论基础上提出并发展起来的，目的是为了更好地解释健康相关行为。PMT认为保护动机(人们对潜在威胁是否采取保护性行为)是人们通过威胁评估和应对评估两个方面的综合评估而形成的决策[5]，其重点是依据干预对象7个PMT核心变量的特征，设计干预方案，指导干预对象产生适应性反应(如改变不良健康行为)。本研究旨在探讨基于PMT的综合护理干预对提高糖尿病高危足患者的生活质量及预防糖尿病足的效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年3月至2012年3月，采用便利抽样法选取衡阳市某三级甲等医院内分泌科的糖尿病患者80例作为研究对象，其中男41例、女39例，年龄39～77岁，平均(57.6±10.3)岁。纳入标准：符合WHO糖尿病诊断标准；根据Gavin糖尿病足危险因素加权积分法[5]诊断为中重度高危足；签署知情同意书。排除标准：糖尿病合并严重心、肝、肾、造血系统疾病患者；有神经、精神疾病病史或智力障碍患者；妊娠期、哺乳期妇女。采取随机数字表法将80例患者随机分为干预组和对照组各40例，两组患者在性别、年龄、病程、文化程度、治疗方法、糖尿病足相关检查等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者按常规方法进行健康宣教与护理；干预组在此基础上，以PMT为指导，全面分析患者7个PMT核心变量(严重性、易感性、内部回报、外部回报、反应效能、自我效能、反应代价)所处的实际情况，制定并形成保护动机护理干预模式，实施综合护理干预6个月。干预方案见表1。

表1 保护动机综合护理干预方案

1.3 观察指标 分别于干预前后测量两组患者的生活质量、自我效能量及血糖、血脂等实验室指标和踝-肱血压比值(ankle brachial index，ABI)。

1.3.1 生活质量 采用2型糖尿病患者生活质量评定量表(quality of life scale for patients with type 2 diabetes mellitus，DMQLS)修订版[6]，该量表包括5个维度(疾病、生理、心理、社会、满意度)39个条目。每个条目按 5 级(1～5分)评分，分值越高表明研究对象的生活质量越低。由于各维度的总分不同，故以每一项目的平均分除以条目数的均分进行比较，得分越高表明生活质量越差。本次调查中DMQLS修订版的Cronbach α系数为0.936。

1.3.2 自我效能 采用糖尿病足患者自我效能量表(diabetes self-efficacy scale，DSES)[7]：包括饮食控制、规律锻炼、遵嘱服药、血糖监测、足部护理和高血糖/低血糖预防及处理等6个部分，共26个条目，本研究引用DSES量表中鞋袜正确选择、定期足部检查、足部趾甲修剪、外出问题和足部问题的应对等5个足部保护条目。该量表的Cronbach α系数为0.83。

1.3.3 实验室指标 包括空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、餐后2 h血糖(PBG 2 h)、糖化血红蛋白(HbA1c)、高密度脂蛋白(HDL-CH)、低密度脂蛋白(LDI-CH)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)。

1.3.4 踝-肱血压比值 患者取仰卧位休息10 min，用5 MHz和8 MHz血管多普勒超声探头分别检查和记录患者左右上肢肱动脉收缩压、左右下肢足背动脉和胫后动脉收缩压，以足背动脉和胫后动脉压较高的测量值除以左右肱动脉压较高一侧的测量值，所得的商即ABI。ABI≤0.90为阳性，提示下肢动脉有狭窄。

2 结果

2.1 研究对象的依从性 研究过程中失访人数共计11例(13.8%)，其中4例对照组患者因干预时间较长而退出研究；2例干预组患者因病情严重而无法完成研究；5例患者(对照组3例，干预组2例)因问卷填写不合格而予以剔除。最终完成了对69例MHD患者的干预和评价，其中对照组33例，干预组36例。

2.2 干预前后两组患者生活质量得分的比较 从表2可见，干预6个月后，干预组患者的生活质量总分及各维度得分均低于干预前及对照组同期，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 干预前后两组患者生活质量得分的比较分)

a:与干预前比较，P<0.05；b:与对照组干预后比较，P<0.05

2.3 干预前后两组患者自我效能得分的比较 从表3可见，干预6个月后，干预组患者的自我效能总分及各条目得分均高于干预前及对照组同期，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 干预前后两组患者自我效能得分的比较分)

a:与干预前比较，P<0.05；b:与对照组比较，P<0.05

2.4 干预前后两组患者各项检验指标的比较 从表4可见，干预6个月后，干预组患者的FBG、PBG 2 h、HbA1c、HDL-CH、TC、ABI均优于干预前及对照组同期，对照组PBG 2 h及HbA1c也优于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 基于PMT的综合护理干预对糖尿病高危足患者生活质量的影响 PMT在保留健康信念模式认知因素的基础上，更综合、深入地分析了行为转变的内在机制和过程。其理论框架包括3个部分，即信息源、认知中介过程及应对模式。其中认知中介过程是其核心部分，包括威胁评估和应对评估两个过程[8]。个体依据威胁评估和应对评估的结果，决定是否产生保护动机，最终产生行为的变化。保护动机最终归结为应对模式，包括适应性反应(如改变不健康行为)和适应不良性反应(继续维持不健康行为)。

表4 干预前后两组患者各项化验指标得分的比较分)

a:与干预前比较，P<0.05；b:与对照组比较，P<0.05

威胁评估(对不健康行为的评估)=(严重性+易感性)-(内部回报+外部回报)。本研究中通过集体讲座介绍糖尿病足发生原因、发生率、治疗措施、高危因素、严重后果等相关知识以增加严重性和易感性理论因素；通过个性化指导，了解干预对象为什么会有自我满足(内部回报)，如食用非糖尿病饮食的满足感，并开展糖尿病家属病友会(外部回报)，对家属同步实施健康教育，与其进行有效沟通及交流指导，取得其理解和配合，让他们参与整个治疗护理过程，从而使患者保持情绪稳定，感受到他人的尊重与关心，并能以积极的心态面对各种问题，使患者的情绪功能、角色功能明显改善，生活质量明显提高，从而弱化内部回报和外部回报。

应对评估(评价个体应对和避免危险的能力)=(反应效能+自我效能)-(反应代价)。通过电话随访，随时了解干预对象遵从PMT综合护理干预后各个方面的感受(反应效能)，如对生活的满意度等，并组织病友会分享预防糖尿病足的成功事例和公布各项检查指标，以提高患者的反应效能和自我效能。由于PMT综合护理干预有各项要求(反应代价)，如减少相互发烟、敬酒和酒席应酬，降低工作强度，增加锻炼等，都会导致社交的不便和收入的减少。研究过程中，我们通过有效的心理干预建立良好的护患关系，满足患者的心理需要；调整患者的社会角色，缓解患者心理社会应激矛盾；帮助患者提高应激能力，从而有效降低患者的反应代价。从表2可见，干预组患者生活质量的各个维度均有显著改善。

因此，PMT综合护理干预模式在系统分析PMT 7个核心变量的基础上，增强威胁评估和应对评估，使干预对象产生适应性反应(改变不利于糖尿病足预防的相关行为)，能有效改善糖尿病高危足患者的生活质量。

3.2 基于PMT的综合护理干预对糖尿病高危足患者自我效能的影响 自我效能是指个体对自己采取某种保护性行为能力的知觉，即个体对采取健康促进行为的信心。个体感知到的效能期望越强，就会越努力地采取措施去解决问题，因此，自我效能是良好的行为预测因子[9]。PMT主要是通过组织病友会、分享其他患者成功预防糖尿病足的事例，并以文档的形式记录、公布干预前后患者糖尿病足相关疗效指标，从而增强干预对象积极参与综合干预的信心。从表3可见，干预前患者“我认为我有能力做到每天足部检查，必要时涂润肤膏”的平均分最低。PMT综合干预要求患者每天坚持糖尿病足预防护理“五步曲”(温水洗足、检查足部、涂擦润肤膏、足部按摩、下肢运动)[10]，对改善足部皮肤起到了明显的效果。足底溃疡的好发部位在足底的最大承重区域，减压是糖尿病足溃疡防治的最重要手段[11]。预防性糖尿病鞋垫具有改善脚底受力状态的功能，包括防止脚掌在鞋内滑动、提高步伐稳定性、吸震以及提供特殊功能(如矫正步态及站立姿势)等。干预第1个月，我们通过集体示教的方式让干预对象掌握足部护理“五步曲”，同时发放《足部保健知识手册》和糖尿病足治疗鞋垫；干预第2～6个月，要求干预对象每日严格遵从“五步曲”和保健手册护理足部，并坚持穿着糖尿病足治疗鞋垫。结果表明，干预组患者的自我效能明显增高。可见，PMT综合护理干预能有效提高干预对象的自我效能。

3.3 基于PMT的综合护理干预对预防糖尿病足的效果 糖尿病足的主要发病机制是由于血糖控制不良，导致下肢血管神经病变，出现动态足底压力异常增高和局部感染[12]。良好的血糖控制是减少糖尿病并发症的最有力措施。高血糖是合成糖蛋白的原料之一，血糖控制不良，血液中的HbA1c增加，使微血管基底膜增厚，血管腔狭窄或阻塞，导致糖尿病足的发生和发展。而血糖的稳定有赖于患者良好的心态、正确的治疗，以及患者对饮食控制、运动、服药等依从性的提高[13]。病友会中，由病友以现场教学的方式介绍自己治疗糖尿病的经验和教训，这种方式比医护人员的讲课更生动有效，能使患者以积极的心态接受干预，并使他们学到更多的糖尿病知识，从而自觉遵守治疗行为，使血糖、血脂得以改善。这与梁月英[14]等开展的互助治疗应用于糖尿病足患者的研究结果一致。从表4可见，干预组患者的FBG、PBG 2 h、HbA1c和HDL-CH均有明显改善，而TG和LDL-CH较干预前没有统计学差异。这与潘长玉等[15]提出的下肢血管病变与TG、LDL水平不相关、仅与HDL呈负相关的研究结论相符合。对照组患者的PBG 2 h和HbA1c也有所改善，这说明常规护理在一定程度上也能改善患者的血糖水平。

文献[16]报道，ABI与糖尿病足的发生存在明显的相关性，ABI降低或异常升高可早期预测糖尿病足的发生。因此，对有ABI异常的高危糖尿病患者采取积极有效的干预意义重大。2006年初，美国心脏病学学会/美国心脏学会(American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA)推荐将ABI<0.9作为诊断下肢动脉病变(peripheral arterial disease,PAD)的标准。汪必会等[17]研究报道，患者行ABI检测后能增强其对糖尿病足健康教育知识的依从性。从表4可见，干预组患者的ABI明显升高(均值为0.97)，发生糖尿病足的风险明显降低。

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(本文编辑：仇瑶琴)

台历式用药知识册在摆药室中的应用

由于护理工作的特殊性，临床护士需经常接触口服药及静脉用药；但相对于药师、医师而言，护士的药学知识较为欠缺。为了弥补这一缺憾，加强护士药学知识再教育，我们利用中心摆药室这一特定环境，设计制作出台历式用药知识册，收到很好的效果，现介绍如下。

1制作与使用(1)准备任意纸质立式台历1本，胶水1瓶、剪刀1把，收集的药学常识备份好。(2)把收集的药学知识打印出来，并将打印纸裁剪出与台历相应的形状，然后贴在台历上，每周更换1次，每次12页。(3)将台历放在摆药室醒目的位置，供科室护士来取药、对药间隙随时翻阅，一年52周共可翻阅624条药学知识。

2优点(1)台历时尚、新颖的装帧和掌心悦目的色彩使阅读者心静舒畅，护士愿意主动翻阅台历式用药知识册。(2)取材方便，制作简单，使用便捷，价格低廉，易推广。(3)为临床护士对常用药品及新药知识的了解提供了新途径，有助于提高临床用药安全性。

(作者和单位：谭莉.解放军广州疗养院 理疗科,广东 广州 510515)

ApplicationPracticeofNursingInterventionbasedontheProtectionMotivationTheorytotheHigh-riskDiabeticFootPatients

Zhou Na1，Hou Aihe2，Liu Li3，Gao Xudong1

(1.School of Nursing of Nanhua University,Hengyang 421001，Hunan Provice,China; 2.Endocrinology Department of First Affiliated Hospital of Nanhua University; 3.Nursing Department of First Affiliated Hospital of Nanhua University)

author:Hou Aihe,E-mail:houaihe2009@sina.com

ObjectiveTo explore the application effects of nursing intervention based on the protection motivation theory in improving life quality of the patients with high-risk diabetic foot patientsMethodsBy using convenience sampling，totally 80 high-risk diabetic foot patients were randomly selected and equally divided into control group(40) and intervention group(40).Two groups of patients with diabetic foot are given normal health education and care，whice the intervention group was given comprehensive nursing intervention on the basis of protection motivation theory and the intervention time lasted six months.To compare the quality of life，self-efficacy，glucose，blood lipid and other laboratory index，as well as the ankle brachial blood pressure ratio(ankle brachial index，ABI) of patients before and after the intervention.ResultsCompared with control group，self efficacy and life quality scores were obviously higher in intervention group.Scores of FBG，PBG2h，HbA1c，HDL-CH，TG and ABI in experimental group were significantly better than which in control group(P<0.05).ConclusionNursing intervention based on the protection motivation theory can improve the quality of life，the self efficacy and the effect of preventing diabetic foot to the high-risk diabetic foot patients.

protection motivation theory;nursing intervention;diabetic high-risk foot;quality of life

2013-04-20

2013-09-28

周娜，硕士在读，护师，主要从事临床护理研究

候爱和，E-mail:houaihe2009@sina.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.002

R587.2

A

1008-9993(2014)04-0006-05