胃低分化腺癌和胃的未定型间质瘤并存1例

邱雷 刘洪博 侯素平 张清泉 刘月平 李聪 王丽宁

·病例报告·

胃低分化腺癌和胃的未定型间质瘤并存1例

邱雷 刘洪博 侯素平 张清泉 刘月平 李聪 王丽宁

胃低分化腺癌；胃的未定型间质瘤；淋巴瘤；双染技术

患者，男，65岁，主因呕血20 d入院。胃镜检查示：食管静脉曲张，贲门部黏膜隆起伴出血，考虑贲门癌、胃底贲门静脉曲张出血，糜烂性胃炎(中度)。考虑取活检会加重出血，未取活检，临床诊断：贲门癌，高血压病。患者在气管内双腔插管全身麻醉下行贲门癌食管胃底静脉曲张开胸探查术。术中所见：贲门部胃体后壁见一肿物，大小5 cm×3 cm×2 cm，贲门周围、胃左动脉周淋巴结肿大，粘连较重。切除带部分食管次全胃组织送病理检查。

病理检查：眼观：带部分食管近端次全胃，食管长3 cm，直径1.5 cm，胃大弯长11 cm，小弯长6 cm，沿大弯侧剪开，贲门小弯侧见一溃疡型肿物，大小4 cm × 2.5 cm × 1 cm，切面灰白，质脆。小弯侧寻见淋巴结8枚，大者直径2.8 cm，大弯侧寻见淋巴结2枚，大者直径0.8 cm。镜检：胃贲门部肿物见低级别分化的肿瘤细胞及淋巴细胞弥漫性分布(图 1、2)，肿瘤细胞体积较大，核分裂易见，并侵及胃壁全层，从细胞形态学考虑为淋巴瘤。胃体小弯侧一枚结节：弥漫梭形细胞排列呈交织束状，胞浆红染，核长形两端钝圆或细长，染色质稀疏，核仁不明显。核裂<1/50 HPF。病理初步诊断：胃贲门部考虑淋巴瘤，建议免疫组化；胃壁间质瘤。

免疫表型：贲门部肿瘤细胞广CK、CEA阳性(图3),Ki-67阳性指数>70%,肿瘤间质细胞LCA(图4)、CD45RO、CD20、CD79α、PAX-5阳性,CD3阴性；胃壁间质瘤CD117、CD34(图5)、Dog-1强阳性,S-100、SMA(图6)均阴性。

病理诊断：结合免疫组化染色结果，胃贲门部溃疡型低分化腺癌，伴大量淋巴细胞反应，肿瘤侵及全层，大、小弯侧淋巴结均未见癌转移(0/2，0/7)，其中小弯侧一枚结节：胃的未定型间质瘤(gastric“uncommitted”stromal tumor)，极低度风险，直径2.8 cm。

讨论低分化腺癌和胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GISTs)在胃肠道恶性病变中是比较常见的，但这两种肿瘤同时发生于同一患者胃部的情况却非常罕见。发生于不同器官或同一器官的不同组织学来源的肿瘤称为多发性原发肿瘤，该定义排除了转移性肿瘤和来源于同一组织的多灶性肿瘤。目前，关于多发性原发肿瘤的发病机制尚未明确，有学者认为基因突变或致癌因子的作用可以致同一器官相邻的不同组织向不同种类的肿瘤发展[1]。为了能够确诊，我们进行了HE染色和多种免疫组化染色。

图1 胃贲门部肿物可见低级别分化的肿瘤细胞及淋巴细胞弥漫性分布(HE×4)
图2 胃贲门部肿物可见低级别分化的肿瘤细胞及淋巴细胞弥漫性分布(HE×40)
图3 肿瘤组织细胞CEA呈强阳性(SP×4)

图4 肿瘤组织中瘤细胞LCA呈阴性，间质LCA呈强阳性(SP×4)图5 胃壁间质瘤组织CD34呈强阳性(SP×10)图6 胃壁间质瘤组织SMA呈阴性，胃壁肌层SMA呈阳性(SP×4)

该患者胃贲门部肿瘤的HE染色初步诊断和免疫组化染色结果截然不同。从胃贲门部肿瘤的组织学形态观察，很容易进入淋巴瘤诊断误区。通过对胃贲门部的肿瘤组织进行免疫组化染色：肿瘤细胞广CK、CEA强阳性，细胞浆呈棕色，排列成条索状，与周围间质中大量淋巴细胞分界清楚。肿瘤细胞体积较大，核分裂易见，分化程度低。肿瘤细胞LCA染色阴性，结合免疫组化的检测结果支持胃贲门部低分化腺癌诊断，从而排除淋巴瘤。

GISTs根据其电镜及免疫组化特点可分为4类[2]：(1)平滑肌分化肿瘤，SMA、desmin阳性；(2)神经或自主神经分化肿瘤，免疫组化显示肿瘤细胞有神经细胞分化，如S-100、NF、NSE等可不同程度阳性，平滑肌表达阴性或少数细胞阳性；(3)具有平滑肌及自主神经双向分化的肿瘤，这类肿瘤在免疫组化及电镜下，肿瘤细胞显示两种类型细胞分化，也称为胃肠道混合分化间质瘤；(4)缺乏特殊分化肿瘤(tumors lacking differentiation)这类肿瘤虽然在常规光镜下似平滑肌瘤或肉瘤，但在免疫组化或电镜下为缺乏特异性表型的肿瘤。免疫组化上平滑肌及神经表达都为阴性，但CD117、CD34、Dog-1阳性，这类肿瘤也称为胃的未定型间质瘤(gastric“uncommitted”stromal tumor)。

以上4种类型中以第一及第二型最为常见，约占70%左右，其中又以第一型最常见，约占其中50%。第三及第四型非常少见，尤以第四型更少见。武忠弼等[2]根据鉴别良性及恶性胃间质瘤的主要指标将其分为3个组：(1)良性：肿瘤最大直径小于5 cm，分裂像少于5个/50 HPF；(2)交界性或低度恶性：分裂像少于5个/50 HPF，但肿瘤直径大于5 cm；(3)恶性：分裂像大于5个/50 HPF，肿瘤直径也大于5 cm。在此基础上，如果免疫组化及电镜证明属于自主神经瘤者不管其他条件，全视为恶性。依据该标准，此例胃的未定型间质瘤属于良性范畴。

这两种不同性质的肿瘤同时发生于一个患者的情况非常罕见，尤其胃贲门部肿瘤HE染色组织形态很易误诊为淋巴瘤，应引起关注。正确的诊断往往要辅以免疫组化的检查结果。本例胃低分化腺癌合并胃的未定型间质瘤，治疗同胃癌根治术。

1 李宇.胃腺癌合并胃间质瘤1例报告.新医学，2008,5：326.

2 武忠弼，杨光华主编.中华外科病理学.第1版.北京：人民卫生出版社，2006.669.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.075

053000 河北省衡水市，哈励逊国际和平医院病理科(邱雷、刘洪博、侯素平、张清泉)，高压氧科(李聪)；河北医科大学第四医院病理科(刘月平)；北京市垂杨柳医院病理科(王丽宁)

刘洪博，053000 哈励逊国际和平医院病理科；

E-mail：bohongliu@163.com

R 735.2

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1002-7386(2014)10-1599-02

2013-12-11)