腕横韧带重建术治疗腕管综合征的疗效分析

王丰羽 吕莉 邵新中 王立 许娅莉 赵硕 刘宁

·论著·

腕横韧带重建术治疗腕管综合征的疗效分析

王丰羽 吕莉 邵新中 王立 许娅莉 赵硕 刘宁

目的探讨腕横韧带重建术与常规腕管切开减压术的疗效差异。方法腕管综合征患者(35例，40侧)随机分为腕横韧带重建组(18例，20侧)；腕管切开减压组(17例，20侧)，重建组将掌腱膜与腕横韧带进行缝合重建腕横韧带，减压组仅行常规的腕横韧带切开、正中神经减压术。比较2组患者的患肢正中神经运动神经潜伏期(DML)、示指两点辨别觉(TPD)、握力及DASH评分。结果术前两组患者间患肢的DML、TPD、握力及DASH评分差异无统计学意义(P>0.05),术后第1、3、6个月患肢DML、TPD差异无统计学意义(P>0.05)，握力及DASH评分在术后第1个月差异无统计学意义(P>0.05)，在术后第3、6个月差异有统计学差异(P<0.05)。结论腕横韧带重建术与常规腕管切开减压术均能充分松解正中神经，但重建组患者握力恢复及DASH评分优于减压组，腕横韧带重建术是治疗腕管综合征一种有效、可靠的方法。

腕管；腕横韧带；正中神经；重建

腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是临床上常见的周围神经卡压性疾病，因正中神经在腕管内受压引起手部感觉及运动障碍。腕管切开减压、正中神经松解是目前治疗CTS的常用方法。作为腕部重要的组织结构，腕横韧带切断后可能引起屈肌腱弓弦畸形、握力受损甚至影响日常工作[1]。在解剖学及影像学研究的基础上，我们设计了腕管切开后腕横韧带重建术。我科2012年9月至2013年9月对35例腕管综合征的患者分别采取常规腕管切开术和腕横韧带重建术，并对二者疗效行回顾性对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例(40侧)腕管综合征患者，其中男6例，女29例；年龄35～75岁，平均57.4岁；左侧17例，右侧13例，双侧5例。术前除常规病史询问及体格检查外，患者均行电生理及超声检查，排除颈椎病及其他周围神经卡压性疾病，按照顾玉东[2]提出的腕管综合征分型均为中、重度。腕横韧带重建组18例，20侧；常规腕管切开组17例，20侧。2组病例数、侧别、性别比、年龄等资料的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有均衡性。

1.2 方法 患者取仰卧位，患肢外展，均采取局部麻醉。腕横韧带重建组：于腕掌部鱼际横纹尺侧至掌长肌尺侧做“S”形切口，长约4～6 cm，切开皮肤及皮下组织，向两侧牵拉皮瓣避免损伤正中神经掌皮支，暴露掌腱膜，沿其桡侧缘纵向切断并向尺侧游离，向尺侧掀起横向长约0.6～1.0 cm的掌腱膜瓣，暴露腕横韧带，沿其尺侧缘纵向切断，向桡侧掀起横向长约0.5～0.8 cm的腕横韧带瓣，松解正中神经。以3-0无创缝线间断缝合腕横韧带与掌腱膜两游离缘重建腕横韧带，术中测量腕横韧带较术前延长约1.0～1.2 cm。常规腕管切开组：采用相同切口，逐层切开皮肤、皮下组织及掌腱膜，于腕横韧带中央纵向切开，松解正中神经，腕关节中立位时见腕横韧带两游离缘间隙约0.6～0.8 cm。2组患者创面止血后均以4-0丝线逐层闭合伤口，术后24 h行常规的功能锻炼。于术前及术后第1、3、6个月对患者患肢的正中神经运动神经潜伏期(DML)、示指两点辨别觉(TPD)、握力及DASH评分进行比较。

2 结果

2.1 DML 术前及术后第1、3、6个月2组患者患肢DML差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者患肢DML比较

组别术前术后1月术后3月术后6月重建组6.1±1.65.2±1.34.5±0.94.0±0.6减压组6.3±1.45.4±1.24.6±0.93.8±0.6t值0.4940.5560.1341.009P值>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 TPD 术前及术后第1、3、6个月2组患者患肢示指的TPD差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者患肢TPD比较

组别术前术后1月术后3月术后6月重建组8.9±1.76.7±1.45.3±1.24.1±1.3减压组8.5±1.86.8±1.95.5±1.74.4±1.2t值0.8120.1940.4390.751P值>0.05>0.05>0.05>0.05

2.3 握力 术前及术后第1个月2组患者患肢握力差异无统计学意义(P>0.05)，术后第3、6个月2组患者患肢握力差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者患肢握力比较

组别术前术后1个月术后3个月术后6个月重建组12.7±3.915.1±4.020.3±4.226.6±3.7减压组12.4±3.214.3±4.417.3±3.621.2±4.3t值0.2690.5492.3884.276P值>0.05>0.05<0.05<0.05

2.4 DASH评分 术前及术后第1个月2组患者DASH评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后第3、6个月2组患者DASH评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者DASH评分比较 n=30，分

3 讨论

Paget于1865年首先描述了腕管综合征，Jamse learmonth于1933年首先采用腕管切开减压术治疗腕管综合征并一直沿用至今。虽然内镜技术的发展提供了更多选择，但鉴于费用高及更多的并发症风险[3]，尤其是对于中、重度的腕管综合征患者，常规的腕管切开减压术仍是常规方法。

腕横韧带覆盖于腕骨沟掌侧面，是维持屈肌腱力学功能的腕关节重要结构，并对腕管内走形的肌腱、神经起保护作用。腕横韧带厚而坚韧，与腕骨组成硬韧的骨性纤维管，任何使腕管内压力升高的因素均可导致正中神经压迫症状。常规的腕管切开减压术中腕横韧带切开后不再进行重建。大多数学者考虑腕横韧带重建后可能导致再卡压，顾玉东[2]认为缝合掌腱膜即可防止弓弦畸形，这与张高孟等[4]提出的经掌侧小切口切开腕横韧带、保留掌腱膜是一致的。但在临床观察中尚有腕横韧带切开后屈肌腱支持作用丧失，造成部分患者患肢握力受损，影响日常工作。骆耐香等[5，6]在解剖学基础上提出腕管切开减压术中部分保留腕横韧带的可能性。Xu等[7]提出在冠状面上行腕横韧带Z字延长术，张鹏等[8]利用掌长肌腱转位重建屈肌支持带，Leonidas等[1]报道了4种不同方法切开腕横韧带后行重建术，均取得了满意的疗效，在满足减压需要的基础上维持了腕横韧带的屈肌腱支持作用。

文献报道腕横韧带桡侧宽(26.58±3.84)mm，尺侧宽(22.67±3.95)mm[5]，因而行重建术时设计切口长度不应小于3～4 cm，并尽量保证切口位于环指纵轴尺侧，避免损伤掌皮支[9]。而正中神经返支于腕管出口处与腕横韧带桡侧关系密切[10]，沿桡侧缘切断掌腱膜、沿尺侧缘切断腕横韧带对正中神经返支更为安全。我们在常规的切开减压术中观测到腕横韧带纵行切断后完全放松的状态下其两游离缘间隙约0.6～0.8 cm，因而行重建术时我们建议做1.0～1.2 cm的适度延长。过度的延长既可能由于缺乏足够的张力支持，造成韧带横向的皱缩形成大块瘢痕影响手术效果，也可能由于延长的长度过长失去约束屈肌腱运动方向的作用。

示指末节感觉敏感，为正中神经绝对支配区；短时间内大鱼际肌的外观无法明显恢复，但EMG检查可作为参考。测定示指指腹TPD及正中神经DML对于神经恢复情况具有代表性[11]。在术后第1、3、6个月随访中，重建术组患者TPD、DML恢复情况与作为“金标准”的减压术组患者无明显差异，且术后第6个月重建组TPD及DML分别接近于4 mm和4 ms的正常水平，证明足够长度的延长未造成正中神经再卡压的出现，术后患者Phalen试验、Tinel征阴性，电生理检查恢复正常也说明了这一点。由于患者术后时间尚短，局部疼痛，日常活动少，两组患者的DASH评分及患肢握力在术后第1个月无明显差异。随时间延长，第3、6个月重建组患者DASH评分及患肢握力明显优于减压组。术后第6个月重建组患者握力值为(26.6±3.7)kg。本次研究的患者多为中老年女性，且侧别差异不明显，参考国际上握力的标准值[11](优势手：男47.6 kg，女24.6 kg；非优势手：男45.0 kg，女22.4 kg)及Matthias等[12]对握力的分性别、侧别、年龄组测定，重建组患者的握力恢复大体是更接近于中老年女性左右手握力正常水平均值的，优于减压组。总之，对于腕管综合征患者，尤其是年轻、有较强体力劳动要求的患者，我们认为腕横韧带重建术是一种有效、可靠的方法。

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10 刘志刚,林泉,于光.正中神经返支的解剖及临床研究.中华手外科杂志,2005,21:31-32.

11 杨明杰,史其林,周琳，等.探讨腕管综合征术中电生理检测指标与预后的关系.中华手外科杂志,2006,22:92-94.

12 Matthias K,Maya B，Peter H,et al.Normative data on wrist function.J Hand Surg Am,2012,37:2050-2060.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.033

050051 石家庄市，河北医科大学第三医院手外科

吕莉，050051 河北医科大学第三医院手外科；

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2013-12-14)