老年呼吸机相关性肺炎危险因素的logistic分析

朱明 李艳

·论著·

老年呼吸机相关性肺炎危险因素的logistic分析

朱明 李艳

目的探讨老年呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的危险因素，为老年VAP的防治提供指导和依据。方法回顾性分析176例维持机械通气患者的临床资料，统计VAP的发生率和危险因素。结果共发生VAP 68例，VAP发生率为38.64%。多因素Logistic回归分析使用制酸剂、侵袭性操作、机械通气时间、机械通气次数、COPD和APACHEⅡ评分是VAP的独立危险因素(P<0.05)，卧位(床头抬高30°)是VAP的保护因素(P<0.05)。结论老年VAP发生率非常高，并且与患者的基础疾病情况、治疗手段、机械通气的时间和次数有关，应加强临床护理工作，降低VAP。

呼吸机相关性肺炎；机械通气；制酸剂；危险因素

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是机械通气最常见的并发症。患者发生VAP，可导致脱机困难、延长住院时间、增加治疗费用，最严重的是导致死亡，VAP的病死率高达20%～71%。VAP发生的危险因素很多，了解VAP发生的危险因素，可以有效的加以防治，有效节约医疗资源、降低死亡率。为此，笔者回顾性分析了176例维持机械通气患者的临床资料，统计了VAP的发生率，并探讨了相关危险因素。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2012年6月昆明市延安医院重症医学科行机械通气治疗的患者176例，所有患者均维持机械通气时间>48 h，并且在入院前无肺部感染，年龄>60岁，所有患者临床数据资料完整。男92例，女84例；年龄61～88岁，平均年龄(72.3±5.3)岁。

1.2 VAP诊断标准 根据1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》。首先排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病，然后须符合一下标准：(1)发病时间在机械通气48 h后；(2)较机械通气前比较，胸部X线片出现肺内浸润阴影或新的炎性病变；(3)肺部实变体征和(或)肺部听诊可闻及湿啰音，并满足下列三项之一：①白细胞(WBC)>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核转移；②发热，体温>37.5℃，并且呼吸道有大量脓性分泌物；③发病后痰标本培养出新的致病菌。

1.3 研究方法 采用回顾性研究方法，设计统一的调查表格，调查资料主要包括患者的诊断、年龄、性别、基础疾病情况、治疗情况、住院天数、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)等。

1.4 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，首先对危险因素进行单因素χ2检验，筛选出危险因素，进一步进行多因素logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP发生率 176例患者中，共发生VAP 68例，VAP发生率为38.64%。

2.2 VAP发生的单因素χ2检验 单因素χ2检验显示VAP的危险因素有年龄(>75岁)、糖尿病、吸烟、机械通气时间(>7 d)、机械通气次数(>2次)、COPD、APACHEⅡ评分(≥18)、使用激素、使用制酸剂、侵袭性操作、卧位(床头抬高30°)和昏迷(P<0.05)，而与性别无关(P>0.05)。见表1。

表1 VAP发生的单因素χ2检验 例(%)

2.3 VAP发生的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析使用制酸剂、侵袭性操作、机械通气时间、机械通气次数、COPD和APACHEⅡ评分是VAP的独立危险因素(P<0.05)，卧位(床头抬高30°)是VAP的保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 VAP发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

结果显示VAP的发生率为38.64%，与文献报道[1-3]基本一致。相关因素分析显示VAP的危险因素为制酸剂、侵袭性操作、机械通气时间、机械通气次数、COPD和APACHEⅡ评分。研究认为健康人胃内pH值<2，基本处于无菌环境，当胃内pH值>4时，则大概约有59%的人胃内会出现革兰阴性菌生长[4]，故而采用制酸剂可大大抑制胃酸的分泌，升高pH值，造成微生物大量繁殖，若患者胃内容过多或者留置胃管，则极有可能反流而诱发VAP。侵袭性操作是挽救危重症患者常用的手段，如气管切开、深静脉插管、留置胃管等，这些侵袭性操作破坏了患者机体的正常防御功能，削弱了机体的自我抵抗能力，减弱了对外来致病菌的杀灭作用；同时侵袭性操作设计多种医疗器械，不定期清洗、更换，也是导致医源性感染的重要因素。机械通气时间和次数也是导致VAP高发的直接因素，尽管机械通气挽救了无数重症患者的生命，但无可否认，同时机械通气也导致了呼吸道屏障的消失，导致气道的湿化能力降低、纤毛运输功能降低，故而痰液淤积，不能及时有效排出，造成坠积性肺炎，并且机械通气通过管路直接与外界相连，为外界致病菌侵入提供了途径，造成口腔和咽喉部的细菌移位[5]。COPD是老年患者常见的慢性疾病之一，患者肺功能降低，自身防御和免疫功能降低，病情变化快、治疗复杂，气道内的分泌物增多，并且不易排出、易堵塞气道，采用抗生素治疗时，抗生素变换大、疗程长，非常容易导致二重感染。APACHEⅡ评分是评价患者疾病严重程度的比较系统化的指标，其分值0～71分，分值越高，代表疾病越严重，结果显示APACHEⅡ评分越高，VAP越易发生。采用卧位床头抬高30°是VAP的保护因素，这是因为这种体位可以有效降低胃内容物反流、口咽部细菌定植和误吸的发生率[6]。

老年患者由于自身生理功能的衰退，正常的呼吸道屏障功能已有所降低，同时合并的基础疾病多且复杂，一直以来都是VAP的高发人群。尤其是合并上述危险因素时，VAP的发生率将更高。但根据上述所得结果，有些危险因素是可以予以控制的，比如加强护理措施，尽可能的保持患者半卧位，将床头抬高30°～45°，又或者提高气管插管的成功率，避免多次插管对呼吸道造成不必要的刺激；合理评估患者病情，若无必要行机械通气则尽量不适用，若一旦使用则尽可能降低通气的时间，则应加强呼吸机管路的管理，及时定期消毒、更换设备等[7]；加强无菌操作，降低侵袭性操作导致的医院性感染；患者情况允许下可以检测患者胃液的pH值等。相信通过上述操作，可以明显降低老年患者的VAP发生率。

1 戚少云,马兴好,刘正东,等.综合ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素调查.中华现代护理杂志,2013,19:2531-2533.

2 刘凤鸣.呼吸机相关性肺炎的相关危险因素分析.临床肺科杂志,2013,18: 1830-1832.

3 白相书.呼吸机相关性肺炎的危险因素及对策.河北医科大学学报,2013,34:425-426.

4 Charles MP,Easow JM,Joseph NM,et al.Incidence and risk factors of ventilator associated pneumonia in a tertiary care hospital.Australas Med J,2013,6:178-182.

5 Charles MP,Easow JM,Joseph NM,et al.Incidence and risk factors of ventilator associated pneumonia in a tertiary care hospital.Australas Med J.,2013,6:178-182.

6 姒怡冰,叶婷,王莺,等.体位护理管理在预防呼吸机相关性肺炎中的应用.中华医院管理杂志,2012,28:450-452.

7 王玲娣.呼吸机相关性肺炎发生的危险因素与护理对策.中华医院感染学杂志,2012,22:3477-3478,3496.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.027

650000 云南省昆明市延安医院

R 563.1

A

1002-7386(2014)10-1505-02

2013-12-21)