经鼻蝶入路切除垂体腺瘤术中脑脊液漏的治疗分析

2014-08-30杨利军韩海娥郑军默峰张伟杨运亮杜正伦范振增苑国强

河北医药 2014年10期

杨利军韩海娥郑军默峰张伟杨运亮杜正伦范振增苑国强

·论著·

杨利军韩海娥郑军默峰张伟杨运亮杜正伦范振增苑国强

目的评估经鼻蝶入路切除垂体腺瘤术中与术后脑脊液漏的发生原因及频率，讨论鞍底修补的方法。方法1995至2005年534例垂体腺瘤患者经历了562次经鼻蝶入路手术，其中小腺瘤120例(22.5%)，414例为大腺瘤(77.5%)。应用两种方式修补鞍底，其中382例应用体脂肪填塞后用自体骨修复鞍底缺损，152例应用三明治法：生物硬脑膜、明胶海绵、纤维速及纱应用生物蛋白胶粘合修补鞍底。结果534例患者中486例垂体腺瘤成功完全切除，其中分别为大腺瘤45.3%，小腺瘤91.3%。60例患者发生术后并发症，2例术后死亡，86例患者发生术中脑脊液漏，经自体脂肪填塞鞍底患者3例发生术后脑脊液漏，2例发生蝶窦炎；经“三明治”法修补的患者未发现术后脑脊液漏。结论“三明治”法治疗术中脑脊液漏患者未发现术后脑脊液漏，是一种安全有效的方式。

脑脊液漏；垂体腺瘤；鞍底修补；经蝶手术

自20世纪60年代起经蝶入路手术已经成为治疗鞍区病变的主要手段。随着显微技术设备的不断进步与发展，手术医生技术经验的不断提高，经蝶手术的致死致残率大大降低。然而术后脑脊液漏仍然是严重威胁患者生命的主要并发症(1%～6%)[1]，其中术中脑脊液漏的发生率为15%～30%[2]，许多学者采用不同的方式对鞍底进行修补[3]。虽然过去的几十年里经蝶入路是治疗垂体腺瘤的主要方式[4-7]，但术中与术后发生脑脊液漏的风险未有讨论，对治疗脑脊液漏的方法没有达成统一的共识。本研究通过比较术中及术后脑脊液漏的发生讨论不同鞍底修补方法的优良。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2005至2010年经蝶手术的垂体腺瘤患者534例，其中男220例，女314例；平均年龄(47.8±15.3)岁。共实施手术562次，其中16例患者经历2次手术，6例经历3次手术，所有患者均常规行术前、术后内分泌及眼科检查。

1.2 方法分别记录肿瘤大小，影像表现，术中脑脊液漏情况，鞍隔破裂，术后脑脊液漏，内分泌改变：包括垂体功能低下，尿崩。感染性并发症：包括鼻窦炎，脑膜炎。所有患者均由内分泌及神经外科专家进行随访，术中脑脊液漏患者应用两种不同方式进行修补：Ⅰ：应用自体脂肪填塞鞍区后自体骨重建鞍底，Ⅱ：“三明治”法：应用速及纱及可吸收海绵填塞鞍底后人工硬膜贴敷于鞍底内外，然后再用速及纱及人工硬膜补片封闭鞍底，最外层贴速及纱后纤维蛋白胶粘合固定。之后以闭气试验观察有无脑脊液漏确认填塞完整性。严重脑脊液漏发生时应用腰大池置管引流。

1.3 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分类情况所有患者中微腺瘤120例(22.5%)，大腺瘤414例(77.5%)，微腺瘤全切率为91.3%，大腺瘤为45.3%，非功能性腺瘤233例(43.6%)，132例(24.7%)为泌乳素型腺瘤，123例(23%)为生长激素型腺瘤，33例为ACTH型(6.1%)，13例(2.4%)为其他激素型。60例术后出现并发症。2例(0.6%)术后短期内死亡，1例为老年男性死于肺栓塞，1例为青年女性死于术后脑脊液漏脑膜炎。见表1。

2.2 脑脊液漏发生情况 206例为侵袭性垂体腺瘤，发生术中脑脊液漏28例(13.6%)，356例为非侵袭性垂体瘤，术中脑脊液漏58例(16.3%)(P<0.05)，385例术中发现鞍隔下降，其中53例发生术中脑脊液漏，然而仍有5例虽然未见鞍隔下降但术后仍有脑脊液漏。2次手术的患者中有4例发生脑脊液漏，512例单次手术术中脑脊液漏54例(10.5%，P<0.05)，22例(4.3%)术中脑脊液漏严重患者行腰大池引流2～9 d。

2.3 不同方式并发症比较生长激素分泌型腺瘤较其他型腺瘤更易发生术中脑脊液漏(25.2% vs 7.1%，P<0.05)，86例(15.3%)发生术中脑脊液漏患者应用两种不同方式进行修补。应用“三明治”方法进行修补术后未发生脑脊液漏，且术后并发症明显少于第一种方式(14.6% vs 39%，P<0.05)。见表2。

表1 534例垂体腺瘤患者临床资料例(%)

表2 2组术后并发症比较例

3 讨论

当前，经鼻蝶入路治疗垂体瘤已经得到广泛的认可与应用[8-13]，病死率不足1%，然而最重要的仍然是并发症的发生。据研究显示，术后蝶窦炎症反应发生率为8.5%[14-16]，我们有3例患者(0.5%)发生蝶窦炎，然而3例均来自自体脂肪填塞修补患者，未经脂肪填塞的85例患者中没有发生蝶窦炎。因此，我们认为填塞脂肪会增加蝶窦炎的发生，这也是我们目前很少用脂肪填塞的原因。

99例患者直接在内镜下行鞍底修补，由于部分肿瘤可能不能完全切除，因此应用内镜切除肿瘤并检查瘤床非常重要，能及时发现较轻微的术中脑脊液漏，我们认为这可能是术中脑脊液漏发生率高的原因之一。

虽然过去的几十年中经蝶入路已经成为治疗垂体肿瘤的主要及经典方式，但在术中及术后脑脊液漏的填塞治疗方面缺乏有效的、统一的意见。有学者报道术后脑脊液漏的发生率为1%～6%，术中发生率为15%～30%[17，18]，在我们的研究中二者发生率分别为1.1%和16.3%，且在术中未发生脑脊液漏29例患者中无一例发生术后脑脊液漏。目前存在许多不同的方式修补鞍底，一些学者认为严重的脑脊液漏才需要修补，许多材料也应用到脑脊液漏的修补中[19，20]，如自体硬膜和纤维蛋白胶，人工硬膜，硅胶树脂片等。我们应用上述介绍的两种方式进行鞍底的修补。开始应用自体脂肪结合自体骨重建鞍底，后来应用“三明治法”进行鞍底的修补。目前虽然有些学者强调应用自体脂肪或软骨和自体骨修补鞍底的重要性[21，22]，但是我们在经蝶二次手术的患者术中发现由于自体组织的不规则性填塞不完全，脑脊液由潜在的腔隙漏出，并且存在潜在蝶窦炎的发生，因此额外进行鞍底的修补重建没有太多必要。对于严重的脑脊液漏应及时患者进行腰大池引流。我们认为三明治技术简单易行的修补方式。因此我们认为三明治法修补鞍底治疗术中脑脊液漏是可行的。我们认为对生长激素分泌型腺瘤应特别注意术中脑脊液漏的发生，Ciric等[1]对比了经蝶手术的各种并发症，认为生长激素型(STH)腺瘤术中发生脑脊液漏的几率相对要高。在肿瘤大小方面，生长激素型与其激素型垂体腺瘤无明显区别，因此可以推测脑脊液漏的风险随着生长激素的过量分泌而增加，但仍需病理及内分泌研究分析证实，我们在今后的工作中进一步求证。

“三明治”方法填补鞍底治疗术中脑脊液漏，术后无脑脊液漏的发生，较传统自体脂肪及自体骨效果有明显优势，是一种安全有效的方法。

1 Ciric I,Ragin A,Baumgartner C,et al.Complications of transsphenoidal surgery: results of national survey,review of the literature,and personal experience.Neurosurgery,1997,40:225-237.

2 Zada G,Kelly DF,Cohan P,et al.Endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas and other sellar lesions: an assessment of efficacy,safety and patient impressions.J Neurosurg,2003,98:350-358.

3 Ozturk O,Polat S,Uneri C.Endoscopic endonasal management of cerebrospinal fluid rhinorrhea.J Craniofac Surg,2012,23:1087-1092.

4 Mortuaire G,Vandeville S,Assaker R,et al.Endoscopic repair of anterior or middle skull base cerebrospinal fluid leaks after tumour resection.Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis,2012,129:77-81.

5 李宝龙，郝亮.神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术的临床应用研究.河北医科大学学报，2011，32：84-85.

6 田新华，黄延林，陈锷，等.神经内镜下脑脊液鼻漏的鞍底及前颅底手术修补.中华医学杂志，2011，91:1739-1741.

7 古庆家，何刚，陈晓丹，等.经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术及相关因素探讨.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2011，17: 51-53.

8 郭付有，李治华，宋来君.外伤性脑脊液鼻漏60例手术治疗分析.郑州大学学报：医学版，2010，2：1020-1022.

9 严耀华，沈剑虹，杨柳，等.前颅底多发性粉碎性骨折伴脑脊液鼻漏的修补方法.中华神经外科杂志，2010，26:1133-1135.

10 Tormenti MJ,Paluzzi A,Pinheiro-Nieto C,et al.Endoscopic endonasal repair of spontaneous CSF fistulae.J Neurosurg,2012,32 Suppl:E6.

11 蒋晓星，高寒，李建亭，等.神经内镜在脑脊液鼻漏修补手术中的应用.中华神经外科杂志，2010，26:704-705.

12 杨钦泰，叶进，刘贤，等.经鼻内外联合径路修复额窦脑脊液鼻漏.中华神经医学杂志，2010，9:932-935.

13 刘海生，张继志，张秋航，等.内镜经鼻脑脊液鼻漏修补术.中华神经外科杂志，2008，24:769-772.

14 段甦，崔顺九.脑脊液鼻漏.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009,3:169-172.

15 陈曙光,钱涛.显微血管减压术后脑脊液漏的预防研究.河北医药,2012,34:508-509.

16 涂春美，蔡晓岚.外伤性脑脊液鼻漏的诊治.中华创伤杂志,2008,24:782-783.