妊娠早期阴道出血的诊断治疗

李巧云

·论著·

妊娠早期阴道出血的诊断治疗

李巧云

目的探讨妊娠早期阴道出血的确切诊断及治疗方法。方法选择2013年6月至2013年12月的共56例妊娠早期阴道出血患者作为为观察组，选择同期孕检的56例健康孕妇为对照组，将两组检查情况进行对比。结果妊娠早期阴道出血的主要原因是先兆流产，其次，宫颈息肉、宫颈糜烂、阴道炎等疾病也可导致妊娠早期阴道出血。先兆流产组与对照组的血清孕酮值相比差异具有统计学意义(P<0.01)，2组促甲状腺素值相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论导致妊娠早期阴道出血的原因主要是先兆流产，其次，宫颈或阴道病变也可导致出血，所以一定要细致地进行检查，明确出血原因，针对病因选择最适合的治疗方案，改善母儿预后。

妊娠早期阴道出血；诊断；治疗

阴道出血是一种较常见于妊娠早期的临床症状， 出血可来自宫腔、宫颈或阴道等部位。出血原因较多，主要多见于先兆流产[1]，是发生于妊娠早期较常见的一种病理临床表现，大约占妊娠的30%～40%，若先兆流产为非胚胎自身因素所引起，经及时的、疗效确切的保胎治疗后大都可继续妊娠至足月分娩；出血也可由其他原因引起，如宫颈息肉、阴道炎等。因此在诊断此类患者时，应根据患者妇科检查及辅助检查查找出血原因，进而明确诊治。本文回顾性分析了妊娠早期阴道出血患者的诊断及治疗方法，以进一步降低误诊率，改善母儿预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月至2013年12月共56例于我院就诊的妊娠早期阴道出血患者(试验组)，均为初产妇，年龄22～35岁，平均(25.2±3.1)岁；孕周6～12周，平均孕(8.4±1.5)周，最主要临床表现为停经后阴道出血;对照组采用同期孕检的56例健康孕妇，年龄23～36岁，平均(25.9±3.3)岁；孕周6～12周，平均孕(8.2±1.9)周，检查结果提示各项体征均正常;试验组和对照组在年龄、孕周、运动量与营养等基本方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 检查方法：行超声检查以明确胚胎、胎儿宫内发育状况，有无宫腔内出血；使用阴道扩张器行常规妇科检查，检查阴道及宫颈有无活动性出血。根据超声检查及妇科检查综合分析，明确出血部位。

1.2.2 实验室检查：化验孕妇阴道及宫颈分泌物，明确有无滴虫、霉菌、支原体、衣原体，检测血清孕酮值(P)、促甲状腺激素值(TSH)。

1.2.3 治疗方法：如阴道出血确诊为阴道炎导致，如为霉菌感染需给予克霉唑栓治疗，如为滴虫感染需给予硝唑栓治疗，如为支原体和(或)衣原体感染需给予阿奇霉素治疗；如阴道出血为宫颈息肉和(或)宫颈糜烂导致，需行抗炎治疗，0.5%碘伏局部消毒，在宫颈阴道分泌物正常的情况下行宫颈息肉摘除术；如阴道出血为先兆流产导致，若胚胎尚未停止发育，需给予黄体酮保胎治疗，根据情况可适当加用绒毛膜促性腺素；若胚胎已停止发育，需行人工流产术终止妊娠。

2 结果

2.1 临床检查 根据超声及妇科查体，总结出导致妊娠早期阴道出血的原因主要是先兆流产，另外还有宫颈息肉、宫颈糜烂、阴道炎等疾病。观察组中，先兆流产患者40 例(71.4%)，宫颈息肉患者7 例(12.5%)，宫颈糜烂患者5 例(8.9%)，阴道炎患者4例(7.2%)。

2.2 实验室检查 先兆流产组患者的P值明显高于对照组(P<0.01)，非先兆流产组患者的P值与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，先兆流产患者的TSH值与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05) 。见表1。

表1 2组血清P和TSH结果比较

组别血清P(nmol/L)血清TSH(mU/L)对照组(n=56)81.1±6.32.1±1.2先兆流产组(n=40)68.5±5.2*2.3±1.1非先兆流产组(n=16)79.5±5.12.2±1.3

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 临床疗效 先兆流产组患者经治疗后，保胎成功患者共36例，自然流产患者共2例，因胚胎停育行人工流产术患者有2例;宫颈息肉、宫颈糜烂、阴道炎患者经相应对症治疗后均保胎成功。

3 讨论

妊娠早期发生阴道异常出血现象临床比较常见，病因较多且复杂，其中主要为先兆流产引起，此外，宫颈疾病或阴道疾病，如宫颈息肉、宫颈糜烂、阴道炎等疾病也可导致阴道异常出血。在临床诊疗过程中，部分患者可能误认为用阴道扩张器行阴道检查极有可能诱发流产的病情加重，因此坚决拒绝常规的妇科检查，另外，一部分医生可能会忽略常规妇科检查的重要性，在只通过常规超声检查及孕酮值检测等部分检查后，即做出先兆流产的诊断然后给予保胎治疗，如果患者确实为宫颈疾病或阴道疾病而引发的出血，因不能得到及时且准确的治疗，时常会导致病情延误，甚至导致保胎失败[2]，因此，明确诊断后给予正确治疗才能保证保胎的成功率。

本次观察的56例妊娠早期阴道出血的患者，经常规的妇科检查、腹部超声检查、实验室化验检查等，均明确了其出血原因，其中主要为先兆流产(71.4%)，此外，宫颈息肉、宫颈糜烂、阴道炎也是导致阴道出血的重要原因，与文献报道[3]相符，临床诊治上需注意加强对这些疾病的诊断，以免延误治疗。

先兆流产的临床类型为[4]：妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查:宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。治疗方法：(1)卧床休息，禁性生活；(2)黄体功能不足者可肌注黄体酮注射液10～20 mg每日或隔日1次。经治疗2周，若阴道流血停止，B型超声提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，超声提示胚胎发育不良，血β-hCG持续不升或下降，需终止妊娠。

在本次实验观察中，先兆流产组患者的血清孕酮值均较正常孕妇低，提示血清孕酮值低水平可能是导致流产的重要原因。Kova等[5]研究发现血清孕酮值低水平会影响黄体功能，导致滋养细胞分泌减少，对本组患者的治疗通过补充孕激素提高孕酮值水平，其中，36 例胚胎继续发育的患者均保胎成功，提示疗效确切。

宫颈息肉、宫颈糜烂组患者妇科检查可见宫颈充血严重，首先给予消毒、抗感染治疗。文献报道认为子宫颈息肉是因慢性炎症反复长期刺激宫颈局部，导致局部宫颈黏膜组织增生，增生的粘膜组织自基底部逐渐向外突出形成，是与慢性宫颈炎伴发的病变。认为其发病是一种慢性炎症的过程。一旦发现宫颈息肉，均应积极治疗[6]。治疗宫颈息肉，大多数在宫颈分泌物正常时行息肉摘除术；多发、较大、反复发作、或合并宫颈炎的患者，可以考虑行宫颈锥切术，或者宫腔镜下息肉电切术等。一般妊娠期的处理方法主要为宫颈息肉摘除术，动作需轻柔，尽量避免刺激宫颈：使用鼠齿钳钳夹宫颈息肉根部，朝向一个方向旋转，尽可能从根蒂部完整摘除息肉，如行单纯息肉体部摘除术，会使根部残留，将导致息肉复发，甚至恶性变。摘除物需作病理检查，以免漏诊恶性病变延误治疗。因宫颈息肉是与慢性宫颈炎的伴发病变，在摘除宫颈息肉的同时需积极治疗慢性宫颈炎，本观察组的患者经积极治疗后均保胎成功。

此外，在妊娠早期,尤其是妊娠8～10周左右，血绒毛膜促性腺激素(血β-hCG)值增高到高峰,它促使子宫蜕膜明显增生、水肿甚至脱垂至宫颈外口。此类蜕膜脱垂的患者可无明显下腹坠痛感,但可发生阴道暗红色点滴出血。超声检查常提示胎儿发育正常，宫颈可见着色赘生物,极易误诊为宫颈息肉,需与宫颈息肉导致阴道出血相区别，临床鉴别方法为：蜕膜脱垂表现为宫颈赘生物呈灰褐色,质脆,表面光滑,一般出现于妊娠早期；宫颈息肉表现为有黏膜覆盖的赘生物，呈淡红色、舌状、质软。因此，对于妊娠早期阴道出血患者均应详细检查，若疑为宫颈息肉导致先兆流产的患者应进一步除外蜕膜脱垂,以免造成误诊误治,因脱垂的蜕膜与宫腔血运相连，极易发生坏死感染,对确诊本病继续妊娠的患者应及时给予抗生素预防感染,脱垂的蜕膜可随妊娠进展及血β-hCG值的下降而逐渐萎缩消失,不须切除,以免导致感染或流产，造成不良后果。

阴道炎组患者分别有霉菌、滴虫、支原体及衣原体的感染，感染可导致阴道黏膜充血、出血。因阴道炎造成妊娠早期阴道出血的发生率虽然较小，但其对孕妇的危害需高度重视，有文献报道已经证实了支原体、滴虫、霉菌等病原菌感染是导致流产的重要原因，支原体可通过感染宫内胚胎或者羊膜导致流产，衣原体也是诱发流产的一个重要原因，因此在治疗时均应重视支原体与衣原体，尤其是混合感染时[7，8]。因此临床上需要注意对孕妇阴道分泌物的检查，确诊后给予及时有效的治疗，能有效预防流产以及其它并发症的产生。

总之，妊娠早期阴道出血的原因多且复杂，主要原因为先兆流产，此外也可由宫颈或阴道病变引发，因此明确诊断尤为重要，及时给予对症治疗，改善母儿预后。

1 邱容芳，陶光源． 妊娠早期阴道出血临床特点分析． 中外健康文摘，2013，6:106-107．

2 杨凤桢.妊娠合并宫颈病变12 例误诊原因分析.临床误诊误治，2006，19：13-14．

3 丘赞梅． 妊娠早期阴道出血临床分析.中国当代医药，2011，8:37-38．

4 乐杰主编.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.84.

5 Kova V，Vlaisavljevi V，Relji M． Evaluation of coagulation abnormalities among women with vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy． International journal of gynecology and obstetrics，2012，42：118．

6 付建华，柳英兰.宫颈息肉的临床研究进展.现代肿瘤医学，2012，20：2663．

7 李白鸾.妊娠早期阴道出血86 例临床分析.昆明医学院学报，2007，28：80-83．

8 林丽琴，黄梅霞，何景东.解脲支原体感染与输卵管妊娠关系的临床分析.中国基层医药，2008，15：969．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.016

063000 河北省唐山市妇幼保健院妇产科

R 714.2

A

1002-7386(2014)10-1482-03

2013-12-20)