手转胎头治疗持续性枕位异常的时机选择

赵芳 郑秀丽 秦翔娟 孙丽芳

·论著·

手转胎头治疗持续性枕位异常的时机选择

赵芳 郑秀丽 秦翔娟 孙丽芳

目的探讨手转胎头治疗持续性枕后位和枕横位的合适时机。方法选取2007年3月至2013年3月诊断持续性枕横位或枕后位、符合手转胎头指征的单胎头位难产足月初产妇108例，宫口开大6～10 cm，胎先露在坐骨棘水平或以下<2 cm进行手转胎头者作为研究组(63例)；宫口开全，胎先露在坐骨棘下>2 cm进行手转胎头者作为对照组(45例)，比较手转胎头成功率及围产结局。结果研究组手转胎头成功率高于对照组(P<0.05);研究组顺产率、新生儿1 min Apgar评分明显高于对照组(P<0.05)；研究组剖宫产率、产程进展时间、产后出血发生率、新生儿出生体重、新生儿窒息发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论手转胎头是处理持续性枕位异常的重要非手术方法，掌握适应证、操作技巧、选择适宜的时机进行手转胎头，可提高顺产率，减少不良围产结局发生。

持续性枕位异常；手转胎头；时机选择；围产结局

近年来，我国的剖宫产率逐年攀升，目前高达40%～50%，远远高于发达国家水平的15%。目前，人们围生期保健意识逐渐增强，胎位性难产的发生率逐年降低，头位难产成了除了社会因素以外的剖宫产的主要因素。胎头位置异常是导致头位难产的主要因素，其中持续性枕后位、枕横位是导致胎头位置异常的主要原因之一，占头位难产的60%～70%，占分娩的5%[1]。 以往对持续性枕后位的处理多数为剖宫产术，手转胎位是目前公认的治疗持续性枕位异常最常用的非手术方法，在合适的时机进行操作，可以提高阴道分娩质量，增加顺产率，降低剖宫产率。本研究回顾性分析了我院分娩并不同时期进行手转胎位的病例，以期为临床选择合适时机旋转胎头提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年3月至2013年3月在北京积水潭医院产科住院、自然临产、胎膜已破并且活跃期停滞、阴道检查诊断持续性枕横位或枕后位、符合手转胎头指征的足月单胎头位难产足月初产妇共108例。所有入组者骨盆外测量正常，根据末次月经、宫高、腹围及产科彩超估计胎儿体重综合评估除外巨大儿，并排妊娠高血压疾病、糖尿病、胎盘早剥、前置胎盘等妊娠并发症、合并症及下肢活动受限者。108例中宫口开大6～10 cm，胎先露在坐骨棘水平或以下<2 cm进行手转胎头作为研究组(63例)，年龄21～42岁，平均年龄(28.5±3.5)岁；孕周37～41+6周，平均(38.9±1.4)周；宫口开全，胎先露在坐骨棘下》≥2 cm进行手转胎头者作为对照组(45例)，年龄20～42 岁，平均年龄(27.8±4.4)岁；孕周37+1～ 41+6周，平均年龄(38.3±2.0)周。2组孕妇的年龄、孕周和比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手转胎头方法 采用手转胎头方法，即患者取膀胱截石位，常规消毒铺无菌巾，全程进行胎心监护，宫缩间歇时，右手蘸无菌消毒液润滑阴道，将右手食指及中指伸入阴道内，与矢状缝平行，食、中指分开，置于小囟门处，在宫缩时用力均匀，根据胎位顺时针或逆时针缓慢旋转至枕前位。若此方法旋转困难时,也可必要时适度上推胎头，拇指与四指分开握住胎头向枕前位的方向旋转，转位成功后手指不急于抽出，等待两次宫缩感胎头固定为枕前位时再抽出右手。术者左手可置于腹壁耻骨联合上方位置，或由助手双手置于产妇腹壁上，帮助胎肩胎背旋转，进而胎头旋转至预期位置。操作时动作应轻柔缓和，避免粗暴、急于求成。操作过程中可以因胎头受压迷走神经兴奋出现胎心减速，停止操作、吸氧后缓解，如此操作3次仍未转至枕前位，或发现脐带脱垂、重度胎儿窘迫、软产道裂伤等异常应立即终止操作改为剖宫产分娩。

1.3 观察指标 观察2组手转胎位成功率，比较2组分娩方式(包括顺产率、剖宫产率、阴道助娩率)及围生结局(包括总产程时间、产后出血发生率、新生儿1分钟APGAR评分、新生儿窒息发生率)，记录2组围生期并发症。

2 结果

2.1 2组手转胎位成功率比较 研究组手转胎头成功率82.5%(52/63)明显高于对照组66.7%(30/45)，2组比较差异有统计学意义(χ2=3.618,P<0.05)。见表1。

2.2 2组分娩方式及围生结局比较 研究组顺产率77.8%(49/63)，明显高于对照组60%(27/45)，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组新生儿1 minApgar评分明显高于对照组差异有统计学意义(P<0.05)；研究组剖宫产率、总产程、产后出血发生率、新生儿窒息发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3 2组围生并发症比较 2组均无胎盘早剥、严重会阴及阴道裂伤及宫颈裂伤发生，亦无新生儿颅内出血发生。对照组1例脐带脱垂，出现苍白窒息，急诊行剖宫产新生儿重度窒息后死亡。

表1 2组分娩方式及围生结局比较

3 讨论

在分娩过程中，胎头多为枕后位或枕横位衔接，枕部在下降过程中，向前旋转成枕前位，以最小经线通过产道自然分娩，若胎头枕骨持续不能转向前方，直至临产后仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或枕横位，为内旋转障碍所致难产。其主要原因有骨盆异常、子宫收缩乏力、头盆不称、胎头俯屈不良以及前壁胎盘、膀胱过度充盈、胎儿发育异常等[1]。头位难产中头盆不称是客观存在无法改变的，但胎头位置异常造成的难产是可以改变的。因此理论上讲，纠正胎头位置是预防头位难产的最主要措施。随着围产医学的不断发展,产程监测技术进步，可以及时发现产程异常并适时干预,合适时机、正确手法旋转胎头将持续性枕横位或枕后位变为枕前位，以外力帮助胎头附屈，使胎头适应骨盆经线以最小经线内旋转，解除头盆不称，缩短产程，完成分娩机转，降低了剖宫产率。本组资料显示，总体手转胎头成功率75.9 %(72/108)，稍低于国内相关报道[2]。

选择合适的时机操作是手转胎位成功的关键。根据正常产程监测可见，胎头多以半俯屈状态以枕后位或枕横位衔接，随着宫缩加强，在下降过程中，胎头边俯屈，边沿骨盆纵轴向前旋转，内旋转在中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成，在第一产程内完成内旋转，即宫口开全有的才完成内旋转。因此宫口开大6 cm以前，胎位可以为枕后位或枕横位，许多产妇通过良好的产力不加干预也会内旋转成功转为枕前位的，不必过早诊断或一旦阴道检查发现枕后位或枕横位便诊断持续性枕后位或枕横位。目前国际上倾向于将宫口扩张4 cm作为活跃期的起点，且不主张在6 cm前过多干预产程[3]。过早干预，在6 cm以内进行手转胎位，阴道尚未扩张，手无法进入阴道，操作困难，粗暴进行操作容易发生宫颈裂伤、产后出血；且先露位置偏高,无力量支撑点，即使旋转胎头亦不能固定；胎头上升后，胎头与骨盆缝隙增大，引起羊水流出增加脐带脱垂风险;如果发生胎儿窘迫需要终止妊娠，由于宫口未开全不能进行产钳助产而需剖宫产手术，甚至导致不良围产结局。鉴于以上，本研究严格掌握手转胎位的适应症，在宫口开大6 cm只进行安定注射、静点缩宫素加强宫缩等对症治疗，未进行手转胎头干预，尽量待其自然产程进展。

宫口开大全时，棘下>2 cm，胎头位置过低，胎头紧嵌于阴道或已经形成产瘤，胎儿颅骨重叠，胎头水肿，骨缝不易摸清，阴道检查判断胎位困难；此时，类似活塞，在塞得过紧密时松动，需要给额外巨大的力量才能旋转松动，使操作困难；胎头已经在中骨盆这骨盆一最小经线完成塑形，即使上推胎头，旋转成枕前位，宫缩时胎头很可能沿原来的塑形再次下降，仍变成异常枕位。而在宫口开大6 cm以上，先露在棘下2 cm以内时，处于两者之间，既有支撑力而不至于胎头塞的过紧。本研究发现，不但研究组手转胎头成功率为82.5%，高于对照组的66.7%，且研究组顺产率77.8%明显高于对照组60%，研究组手转胎头成功者新生儿1 minApgar评分明显高于对照组；研究组剖宫产率、产程进展时间、产后出血发生率、新生儿出生体重、新生儿窒息发生率显著低于对照组。但是对于胎先露位于棘下2 cm以下时，说明胎儿体重相对于骨盆偏小，存在头盆不称的几率偏小，有的即使胎位异常也可阴道分娩，此时需要再次评估手转胎位的必要性。尚有待进一步研究分组明确。

已经证实胎儿体重本身作为独立因素与产程异常、母儿不良孕产结局、剖宫产率呈正相关。胎儿体重共分4级,即体重每增减500 g时头位分娩评分增减1分[3]，胎头各经线相应增大，衔接、下降、内旋转等分娩机转的各个环节均困难增加，且胎儿体积增大导致子宫过度扩张，子宫收缩乏力，难产几率增大。分娩四要素中，骨盆是不可变的，而胎位属可变因素，在相同情况下,胎儿体重越轻,手转胎头胎体会较容易随胎头旋转，成功率越高。本研究发现，研究组手转胎头成功者平均新生儿体重(3 040±250)g，而对照组手转胎头成功者新生儿体重(3 300±350)g，差异有统计学意义(P<0.05)。与以往研究[4]相符。

产力、产道、胎儿及精神心理因素等分娩四要素是否正常且相互协调，是分娩顺利进行的必要条件，同样，孕妇心理对手转胎头成功与否起关键作用。与患者充分沟通，增强信心、解除焦虑恐惧等其心理支持,双侧会阴阻滞麻醉减轻产妇的痛苦,指导操作配合要点，增加手转胎位成功率。尽管绝大多数难产并非产力异常造成的，但产程中多是先有阻力增加，继而产力变弱，难以克服阻力，形成头位难产，而良好的产力可以克服一部分轻微的难产阻力，因此产程中，必要时可催产素点滴加强产力，减少功能性难产的发生。产妇取与胎儿脊柱同侧的侧俯位,利用胎儿本身重力、羊水浮力与宫缩力的综合作用，协助胎背旋转,从而利于胎头旋转[5]。此外，还有McRoberts法，即屈大腿法，宫缩时双脚蹬在截石位腿架上，双下肢尽量外展并贴近腹部。与膀胱截石位相比，McRoberts法虽未能增加骨盆的骨质经线值，但可以将耻骨联合向头侧上移最高达8 cm，骶骨位置相对后移,减少骨盆倾斜度，使骨盆入口平面保持最优、最有效经线，并与产力垂直[6]。尤其在第二产程末使用可增加骨盆内压力1倍[7]，常用于肩难产时，在头位难产时使用同样可取得满意疗效。

本研究对照组手转胎位出现1例脐带脱垂，急诊行剖宫产新生儿重度窒息后死亡，考虑与未掌握手转胎头的技巧有关。首先掌握阴道检查技术，能正确判断胎位，避免向错误方向旋转；全程进行胎心监护，及时发现因操作引起胎儿窘迫；在行手转胎头前阴道检查发现有脐带位于胎头侧方，应停止操作，再次评估，抬高臀部帮助脐带还纳，并放宽剖宫产指征；手转胎头时，一般均需上推胎头，但应适度上推，不可过高、操作粗暴，避免脐带通过过大的胎头与骨盆间隙随过快流出的羊水脱出阴道；一旦发生脐带脱垂，检查者的手在宫腔托住脐带不能撤出，一边尽快剖宫产终止妊娠，如果宫缩过强，应给予抑制宫缩剂，避免脐带受压，为手术争取时间。

在阴道试产过程中，应以母婴安全为第一要务，适可而止，切不可一味追求阴道分娩。手转胎头术是处理头位难产的重要助产方法,是产科“软功夫”的一部分[8]。与产钳或胎头吸引器旋转胎位相比,既不需要技术也不需要器械，安全有效、容易掌握等优点。但手转胎头术中应考虑到各种影响因素,适度应用，掌握操作技巧，才能最大限度地减少并发症，降低对母婴的危害，降低难产率。

1 谢幸,苟文丽主编.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013.197-199.

2 易翠兰,种翠宁,郭剑影.手转胎头适宜时机的临床观察.实用妇产科杂志，2011,27:863-865.

3 曹泽毅主编.中华妇产科学.第2 版.北京: 人民卫生出版社,2005.811-812.

4 张喜红.胎儿体重对持续性枕后位产程特征及分娩结局影响的分析.实用妇产科杂志，2012,28:591-593.

5 范玲,黄醒华.持续性枕横位及枕后位的产程特点及围产儿预后.中华妇产科杂志,2002,32:6202-6221.

6 Gherman RB，Tramont J,Muffley P,et al.Analysis of McRoberts maneuver by X-ray pelvimetry.Obstet Gynecol，2000,95:43-47.

7 Buhimschi CS,Buhimschi IA,Malinow A,et al.Use of McRoberts’position during delivery and increase in pushing efficiency.Lancet，2001,358:470-471.

8 美国家庭医师学会主编.高级产科生命支持.第4版.北京:中国协和医科大学出版社,2002.124-125.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.010

100035 北京积水潭医院妇产科

孙丽芳，100035 北京积水潭医院妇产科；

E-mail：lifangsun2000@163.net

R 714.44

A

1002-7386(2014)10-1468-03

2013-12-21)