腹腔镜用于腹部刀伤的体会

史志涛，杨东鹰

腹部开放性刀伤是常见的一种严重创伤,尤其是伴有内脏器官损伤的患者,常危及到患者的生命,需尽早诊断和及时治疗[1]，但是否激进行剖腹探查成为困扰外科医生一大难题[2]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜探查在急腹症治疗中充分显示了其诊断、治疗的双重性。本文重点介绍通过腹腔镜诊治腹部开放性刀伤的特点，现将诊治报告总结如下。

临床资料

1一般资料回顾性分析2006年1月～2013年1月本院收治的73例腹部开放性刀伤患者，男性51例，女性22例； 年龄16～65岁，平均(37.2±3.1)岁。其中肝破裂12例，脾破裂7例，胃破裂5例，胃贯通伤伴胰腺损伤1例，小肠破裂6例，结肠破裂5例，大网膜及肠系膜损伤10例。

2方法入院后对患者进行生命体征监测并同时对患者进行详细的体格检查，根据患者的病史、临床症状和体征，进行必要的实验室检查，如血常规、生化、心电图、胸腹部X线片、腹部B超等，必要时查全腹部CT。患者检查过程与抢救过程同时进行，建立静脉通道，严格观察患者的病情变化。如患者出现休克症状，不建议行腹腔镜探查，应在纠正休克的同时行剖腹探查术。如患者生命体征平稳，建议行腹腔镜探查。手术中患者行全身麻醉，消毒并缝合刀伤伤口后建立人工气腹，气压<13mmHg，观察孔选择在脐部，操作孔位置及数量根据病情而定。吸净积血、积液，充分暴露。如发现活动性出血点应先行止血，用超声刀凝闭3mm血管，用可吸收夹夹闭3mm以上血管。按照剖腹探查顺序，先探查实质脏器，后探查空腔脏器。对于肝脾损伤，根据损伤的部位、范围采用电凝、缝合处理。对于胃肠道裂伤和小穿孔缝合修补，对于结肠破裂患者右半结肠根据破口大小及污染程度决定是否行Ⅰ期缝合，左半结肠破裂则行结肠造瘘术； 对于无法使用腹腔镜进行处理者及时中转开腹。

3结果67例在腹腔镜下明确诊断，诊断准确率为91.8%。27例阴性探查，18例在腔镜下治疗成功,22例诊断明确后中转开腹(表1)。手术并发症，在本组73例患者中，4例切口感染，占5.48%，无漏诊及死亡患者。

表1 本组腹部开放性刀伤的治疗效果

讨 论

对于腹部开放性刀伤，及时准确的诊断是抢救成功的关键。盲目非手术治疗可能延误最佳手术时机，增加并发症及死亡率，而盲目的剖腹探查则增加了阴性剖腹探查率[3]。

1剖腹探查术的局限性由于腹部开放性刀伤一般病程较短，实质性脏器的小损伤及空腔脏器损伤不易诊断。外科医生为了减少阴性剖腹探查率可能采取非手术治疗。笔者认为非手术治疗可能导致： (1) 保守观察及检查不及时，腹腔内活动性出血导致患者大量失血； (2) 空腔脏器损伤起初症状体征较轻，立位腹平片可能因腹腔开放受到干扰。腹部B超或CT作为腹部损伤诊断的首选方法,具有定位困难,对严重程度不能作出正确评估。

2腹腔镜技术探查的优点及不足相对于开腹手术而言，腹腔镜技术具有创伤小、痛苦轻、对脏器干扰小、康复快、住院时间短的整体优势。腔镜广角度的灵活性能直接窥视到大部分腹腔内脏器,并能直接观察到受伤脏器的确切部位及损伤程度[4]。当然，腹腔镜技术也存在一些不足之处，如只能观察脏器表面； 在“二次手术”的情况下，可能存在解剖困难，以致造成腹腔镜操作难以完成等。

3腹腔镜探查适应证腹部开放性刀伤，怀疑实质性脏器损伤或空腔脏器损伤，循环稳定者； 经过抗休克治疗，循环由不稳定转为稳定者； 伴有其它多发性损伤的腹部外伤，也可视为腹腔镜手术指征。在胸部、头部等部位同时受伤时可能会掩盖腹腔内出血或者肠管穿孔的症状或体征，通过实验室检查难以做出诊断[5]。

值得一提的是，尽管腹腔镜探查术在腹部开放性刀伤的诊治中具有诸多优势，但腹腔镜探查术应严格掌握其适应证，以免造成患者生命危险[6]。腹腔镜探查过程中一定要仔细、全面，以减少漏诊率及副损伤，特别对于肠道、胰腺、十二指肠、腹膜后的探查[7]。只要严格掌握适应证，腹腔镜将具有较高的诊治价值，值得临床上大力推广。

参考文献:

[1] 王立民,许春梅,覃涛.床旁超声对闭合性腹部实质性脏器损伤的诊断价值[J].中国全科医学,2011,14(32) ：3721-3722.

[2] 何德林，龚治林，庞典付，等.急诊电视腹腔镜处理腹部闭合性损伤37例分析[J].中华创伤杂志，1997，13(10)：212-213.

[3] Majewsk IW.Diagnostical laparoscopy of the acute abdomen and trauma[J].Surg Endose，2000，14(10)：930-937.

[4] 陈先祥，何志军.腹腔镜在腹部外伤中的应用58例体会[J].腹部外科，2009，22(1)：37-38.

[5] 甄作用，杨明，李立义.实用微创外科手册[M].北京: 人民军医出版社，2004:164-168.

[6] 傅继勇，陈超．急腹症行腹腔镜手术失败后再手术原因分析[J]．中华胃肠外科杂志，2012，15(6)：608-610.

[7] 任鹏，石海洲，丁文贤.腹腔镜探查术诊治腹部损伤56例[J].山东医药，2012,52(4)：100-101.