IFN-γ、CRP与结核性胸膜炎胸膜黏连的相关性

王学亮 周传麟 卞明菊

结核性渗出性胸膜炎的常见并发症为胸膜黏连，近年来有关结核性胸膜炎所致胸膜黏连的影响因素报道较多，胸腔积液存在的时间，胸水白蛋白及纤维蛋白原含量，胸腔积液是否抽液治疗等均与胸膜黏连有相关性，但免疫因素及炎症反应在结核性胸腔积液发生胸膜黏连，研究报道较少。临床证实以辅助性T淋巴细胞(Th细胞)免疫为代表的机体免疫功能与结核病的发病、病情转归等关系密切。Thl免疫在外周血减弱而在病灶处增强，且随病程动态变化，这是结核病的基本免疫学特征[1-2]。基于此，Thl免疫的标志性产物γ-干扰素(IFN)已被用作结核性胸膜炎的诊断指标，其敏感度和特异度甚至超过腺苷脱氨酶(adenosine deaminase, ADA)[3]。C反应蛋白(CRP)为组织炎症反应时肝脏合成的急性时相反应蛋白，在炎症部位有聚集征像[4]。本研究从免疫学及局部炎症反应角度探讨结核性胸膜炎并发胸膜黏连与IFN-γ、CRP的关系。

资料和方法

一、一般资料及纳入标准

选取2011年9月至2013年9月在我科住院的并经胸腔镜确诊的76例结核性胸膜炎患者为研究对象。依据胸腔镜检查镜下观察是否存在胸膜黏连，将结核性胸腔积液患者进一步分为黏连组(43例)和游离组(33例)。黏连组男22例，女21例，年龄23～67岁，平均(36.8土16.2)岁；游离组男18例，女15例，年龄27～71岁，平均(37.4土15.2)岁。所有研究对象均胸膜病理活检证实为结核性胸腔积液。

结核性胸膜炎参照全国结核病分类与诊断标准: 临床具有结核中毒症状、胸腔积液体征,影像学检查证实有胸腔积液，胸腔积液检查结果为渗出液,有核细胞以淋巴细胞为主，排除其他原因引起的胸膜炎，临床抗结核治疗有效[5]。

二、检测方法

患者住院后24 h内, 于任何治疗前采用标准胸腔穿刺术收集胸腔积液标本，置于肝素处理过的试管中, 将试管置于冰浴中送检。同时抽取10 ml静脉血用于分离血清。胸腔积液标本以离心半径8 cm，1000 r/min离心5 min后收集上清液，上清液和血清冻存于-80 ℃ 待测。C反应蛋白(C reactive protein, CRP)检测使用日立7180全自动生化分析仪，采用速率散射比浊法测定胸腔胸水的CRP浓度。用ELISA法检测干扰素-γ(interferon-γ, IFN-γ)含量。IFN-γ试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，严格按试剂盒说明书要求进行操作。

三、统计学方法

结 果

黏连组与游离组胸腔积液IFN-γ、CRP水平比较，黏连组胸腔积液中IFN-γ、CRP水平与显著高于游离组IFN-γ、CRP水平，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 黏连组与游离组胸腔积液IFN-γ、CRP水平比较

注：P<0.01差别有显著意义；IFN-γ:干扰素-γ；CRP：C反应蛋白

讨 论

结核性胸膜炎是结核杆菌及其代谢产物进人处于高敏状态的机体胸腔中所引起的胸膜炎症[6]。其病理特点是胸膜充血、水肿、白细胞浸润，胸膜表面纤维素沉着，血浆蛋白在胸膜腔内积聚[7]。Aoe等[8]认为胸膜炎渗出期若处理不及时则纤维蛋白会广泛沉着在胸膜上，积液会变得更枯稠，纤维增殖细胞也会浸润，机化纤维蛋白层，造成胸膜肥厚和黏连，所以早期诊断、合理治疗可减少胸膜肥厚、黏连的发生。结核性胸腔积液的发生除结核杆菌侵犯胸膜外，还与机体对该菌产生的迟发型变态反应有关。Thl淋巴细胞免疫在结核病灶局部增强而在外周血减弱，且随病程动态变化，这是结核病最重要的免疫学特征。Thl细胞分泌的INF-γ同时也是致炎因子，加剧了病灶处的炎症反应，使组织损伤加重，可增加胸膜黏连的发生几率。

INF-γ是唯一一种Ⅱ型干扰素，也被称为免疫干扰素，它是一种具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用的细胞因子，主要由活化的T细胞和NK细胞产生，对机体免疫系统具有强大的调节作用。作为免疫刺激因子其可以促使CD4+Th细胞向Th1细胞的极化，并刺激IL-2、IL-12、TNF-α等细胞因子的上调，起到活化免疫系统的效果，是机体发挥免疫功能、清除体内病原体不可缺少的成分。同时INF-γ能激活巨噬细胞增加它们对结核杆菌的杀菌能力，抑制结核分枝杆菌生长，从而在机体抗结核免疫中起重要作用。结核性胸腔积液中细胞类型主要为淋巴细胞，它主要依赖T细胞发挥细胞免疫作用。在结核分枝杆菌抗原作用刺激下产生的高浓度INF-γ，在局部抗结核杆菌感染的防御机制中起重要作用[9]。

CRP是一种能与球菌细胞C多糖结合的急时相反应蛋白，正常人血清中含量低，定性试验阴性，定量<10 mg/L。当发生组织炎症时CRP可明显升高，是敏感的炎性标志物，且不受年龄、性别、血红蛋白含量、高球蛋白、妊娠等因素影响。结核性胸腔积液患者结核杆菌沿淋巴管到达胸膜，是胸膜发生局部炎症反应、感染的重要因素。Th1免疫在结核胸膜炎患者胸腔局部增强而在外周血减弱[2]，以IFN-γ为代表的Th1细胞因子激活巨噬细胞， 活化的巨噬细胞可产生TNF-α、IL-8、IL-6 等细胞因子，从而上调机体细胞介导的免疫反应。结核性胸腔积液中存在高浓度的IL-6[10]，其可促进CRP的合成，故胸腔积液CRP明显升高，可反应结核杆菌感染后炎症反应程度[11]。胸膜黏连是由于胸腔内产生了过强的Th1免疫，加剧了病灶处的炎症反应，使组织损伤加重[12]，因而胸膜黏连患者的胸腔积液中CRP上升更为明显。

既往研究多从稀释胸腔积液的浓度，降低蛋白含量的角度探讨蛋白浓度与吸收障碍对胸膜黏连的关系[13]。本研究从免疫学及炎症反应角度探讨结核性胸膜炎并发胸膜黏连的影响因素。结果显示黏连组胸腔积液中INF-γ及CRP水平与游离组差异具有统计学意义(P<0.01)，提示结核性胸腔积液中INF-γ及CRP水平越高越易导致胸膜黏连，但更具体、更深层次的机制尚有待进一步研究。

参 考 文 献

1 王 琳, 蔡映云, 程秋兰, 等. 肺结核患者的Th1/Th2细胞因子失衡[J].中华结核和呼吸杂志, 2002, 25(9): 535-537.

2 温武金, 肖 玲. Thl/Th2免疫与结核性胸膜炎关系的研究进展[J]. 中国实用内科杂志, 2007, 27(2): 146-148.

3 Wongtim S, Silachamroon U, Ruxrungtham K, et al. Interferon gamma for diagnosing tuberculous pleural effusions[J]. Thorax, 1999, 54(10): 921-924.

4 李小平, 黄春光, 李炜煊. C反应蛋白与胆固醇在胸腔积液诊断中的探讨[J]. 江西医学检验, 2004, 22(2): 148，187.

5 中华医学会结核病学分会. 中国结核病分类法[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1998, 21(12): 716-717.

6 张敦熔. 现代结核病学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2000: 261-268.

7 穆魁津, 何权该. 胸膜疾病[M]. 北京: 北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1994: 101-102.

8 Aoe K, Hiraki A, Murakami T. Diagnostic significance of interferon-γ in tuberculous pleural effusions[J]. Chest, 2003, 123(3): 740-744.

9 Henke CA, Leatherman JW. Intrapleurally administered streptokinase in the treatment of acute loculated nonpurulent parapnenmonic effusion[J]. Am Rev Respir Dis, 1992, 145(3): 680-684.

10 Kiropoulos TS, Kostikas K, Oikonomidi S, et al. Acute phase markers for the differentiation of infectious and malignant pleural effusions [J]. Respir Med, 2007, 101(5): 910-918.

11 Chung CL, Chen CH, Sheu JR, et al. Proinflammatoryc ytokines, transforming growth factor, and fibrinolyticenzymes in loeulated and free-flowing pleural exudates[J]. Chest, 2005, 128(2): 690-697.

12 肖 玲, 温武金, 辜海文, 等. Th细胞免疫与结核性胸膜炎胸膜粘连关系的研究[J]. 中国实用内科杂志, 2008, 28(2): 116-118.

13 刘 丹. 结核性胸膜炎不同治疗方法的临床比较研究[J]. 医学信息, 2011, 24(6): 2608-2609.