疏肝健脾方对腹泻型肠易激综合征结肠黏膜TRPV1、SP、CGRP的影响

★ 赵东梅 黄会云 张涛 王小平 罗淑娟

(1.大新县中医医院 广西 大新 532300；2.广西中医药大学附属瑞康医院 广西 南宁 530011；3.江西中医药高等专科学校 江西 抚州 344700)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS)是指腹痛或腹部不适，伴大便性状稀薄或排便次数增多，缺乏生化学及组织形态学以资解释的一组症候群[1]。据ROMEⅢ标准，IBS可分为腹泻性、便秘型、混合型及未定型，其中腹泻型IBS(IBS-D)发病率较高，约占消化内科门诊就诊患者的30%以上[2]。前期笔者动物实验研究发现，PKA/TRPV-Ca2+信号通路过度活化，Ca2+内流增加，下游靶基因SP、CGRP等胃肠肽类物质释放增加，导致胃肠运动功能紊乱及内脏高敏感性在IBS-D的发病中占据重要地位[3]。笔者既往临床工作中亦发现IBS-D以脾虚肝郁证型多见，疏肝健脾方具有明确缓解IBS-D效用，其机制与调节内脏敏感性相关[4]。但关于疏肝健脾方是如何有效调控内脏敏感性的具体靶点尚有待于进一步研究。由此，笔者在中医药理论指导下，结合前期研究基础，观察IBS-D患者治疗前后主要症状及TRPV1、SP、CGRP表达变化，探讨疏肝健脾方治疗IBS-D的可能机制。

1 一般资料

1.1 病例来源 全部病例源自于2012年1月～2014年1月广西大新县中医院、广西中医药大学附属瑞康医院消化科门诊及住院患者，其中男性14例，女性16例；平均年龄44.27±5.31岁；平均病程3.29±0.74年。

1.2 观察药物及试剂 疏肝健脾方颗粒剂(江苏江阴天江药业中药配方颗粒剂有限公司生产)：柴胡、炒白芍各12g，炒陈皮8g，炒白术12g，炒防风12g，甘草6g。每日1次，用200mL水冲服，分2次服。

10%中性甲醛购自上海西唐生物技术有限公司，二甲苯、苏木精、伊红、乙醇购自南宁博仁生物技术公司，TRPV1、SP、CGRP一抗购自美国Santa Cruz生物公司(货号分别为)，二抗、引物合成均委托广州吉坤生物技术有限公司完成。

1.3 诊断标准 参照2006年罗马Ⅲ诊断标准[5]，诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足如下标准。反复发作的腹痛或腹部不适，最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或多条：(1)排便后症状缓解；(2)发作时伴有排便频率改变；(3)发作时伴有大便性状(外观)或排便习惯改变，如大便呈糊状或稀薄、排便次数大于3次/日或排便不尽感。结合电子结肠镜检查提示部分患者肠蠕动亢进，甚至痉挛，无明显黏膜异常，活检组织学检查基本正常，以排除肠管器质性疾病。

1.4 纳入标准 (1)符合诊断标准；(2)年龄18～65岁；(3)病程<5年；(4)签署知情同意书。

1.5 排除标准 (1)不符合纳入标准；(2)合并结肠憩室、息肉、结核、炎症性肠病以及结直肠原发性肿瘤等器质性病变；(3)合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；(4)妊娠期、哺乳期及近3个月有意怀孕者；(5)研究中认为有任何不适宜入选的情况。

1.6 研究终点及疗程 参照国内外文献相关研究发现IBS属于一种功能性肠病，其观察终点均以替代终点为主[6]。因此本项目选择腹泻改善为替代终点指标，结合IBS-D自然病程，最终确定疗程4周。

2 研究方法

2.1 分组处理 予疏肝健脾方，200mL水冲服，每次100mL,分2次服，疗程4周。

2.2 观察指标

2.2.1 基线资料 姓名、性别、年龄、病程等。

2.2.2 疗效指标 (1)主要疗效指标：参照Bristol大便分型标准，分别记录0周、2周及4周大便性状改变。

大便性状变化：大便似腊肠或蛇，光滑柔软，计0分；粗边蓬松块，糊状大便，计2分；大便呈水样，计4分。

(2)次要疗效指标：观察腹痛或腹部不适症状积分变化。每隔2周，记录症状积分变化[6]。

轻度：每天偶有腹痛，可自行缓解，计1分；中度：每天经常腹痛，程度可忍受，计2分；重度：每天明显感腹痛，程度多不能忍受，需服药后能缓解，计3分。

2.2.3 结肠黏膜TRPV1、SP、CGRP表达变化 应用Real-time PCR和免疫组化技术分别检测结肠黏膜TRPV1、SP、CGRP mRNA及其蛋白表达。见表1。

表1 TRPV1、SP、CGRP、GAPDH引物序列

3 结果

3.1 总体疗效分析 全部患者临床痊愈2例，显效9例，有效12例，无效5例，总有效率为83.33%。

3.2 治疗前、后症状比较 治疗前，患者存在腹痛、大便次数增多、粪质稀薄表现，予疏肝健脾方干预14d、28d后，患者出现腹痛缓解伴排便次数减少，粪质变软，与治疗前比较，有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前、后症状积分比较±s，n=30)

3.3 治疗前、后TRPV1、SP、CGRP表达变化 治疗前，患者TRPV1、SP、CGRP蛋白及其mRNA呈高表达变化，治疗后，TRPV1、SP蛋白及其mRNA表达下降(P<0.05)；但是治疗后CGRP蛋白及其mRNA表达较治疗前比较无显著性变化(P>0.05)。见表3、图1。

表3 治疗前、后TRPV1、SP、CGRP mRNA及其蛋白阳性表达分布面积变化比较±s，n=30)

注：TRPV1免疫组化阳性蛋白表达。A：治疗后；B治疗前

注：SP免疫组化阳性蛋白表达。A：治疗后；B治疗前

注：CGRP免疫组化阳性蛋白表达。A：治疗后；B治疗前

4 讨论

笔者认为IBS-D发病主要与肝、脾、胃、大肠等脏腑功能失调相关，其中尤以肝与大肠为主，即肝气不调、大肠传导失司为主要病机。大便的排泄正常与否，既与大肠的传导密不可分，又与肝的条达疏泄息息相关。由此，以“疏肝健脾”为大法，自拟疏肝健脾方，该方由白术、陈皮、白芍、防风、柴胡、甘草组成，方中白术苦能燥湿，甘能补脾，温可和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止，佐以柴胡、甘草，共奏疏肝健脾、理气止泻之功效。适于治疗肠鸣腹痛腹泻，泻后痛减的痛泻之证，诚如《血证论》云：“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证,在所难免。”

本研究结果发现，IBS-D患者存在结肠黏膜TRPV1、SP、CGRP呈高表达变化，TRPV(辣椒素受体)家族是存在于细胞膜或胞内细胞器膜上的一个配体门控非选择性阳离子通道，可被辣椒素、H+和伤害性热刺激(>43℃)激活[6]。其中TRPV1编码基因位于17p13染色体，编码一种由838个氨基酸组成的蛋白质，广泛分布在脊髓背根神经节、三叉神经节和迷走神经节的中、小神经元上；在肠道黏膜下神经丛及肌间神经丛以及消化道肌肉、黏膜亦有分布[7]。TRPV1与配体结合后，通道开放，阳离子(主要是Na+和Ca2+)从胞外进入胞内，释放神经肽类和兴奋性氨基酸，SP，CGRP等胃肠肽类物质，导致内脏敏感性增高和胃肠运动功能紊乱[8]。

SP是存在于中枢神经系统和胃肠系统的脑肠肽，也是连接中枢系统和免疫系统的信号传导分子，属于速激肽家族[9]。SP主要通过与受体结合作用于相应的胃肠效应器细胞，发挥复杂的生理效应。在肠神经系统中，SP作为一种神经递质，具有参与痛觉信息传递，增加胃肠动力，加快结肠推进，刺激小肠和结肠分泌水和电解质，促进腺体的分泌，增加血管渗透性，同时促进肥大细胞脱颗粒的作用[10,11]。我们研究发现IBS-D患者结肠黏膜SP表达增加，经予疏肝健脾方治疗症状改善后，SP表达亦呈下降趋势，说明疏肝健脾方可能通过调控SP释放达到治疗效用。CGRP是一种广泛分布于外周、中枢及肠神经系统的脑肠肽，在心血管、神经、运动及消化系统中都起着重要作用[12]。研究显示CGRP在胃肠道不仅介导痛觉产生和痛觉过敏，而且能调节胃肠运动功能[13,14]。但是我们研究发现IBS-D患者治疗前、后，其结肠黏膜CGRP表达及其神经纤维阳性分布面积无明显变化，CGRP表达变化与IBS-D是否相关尚需进一步研究，同时疏肝健脾方对调控CGRP释放无明确作用。

由此，笔者推测疏肝健脾方可能通过调控TRPV1及SP分泌，发挥缓解IBS-D的临床效用，关于疏肝健脾方能否影响CGRP释放以及CGRP与IBS-D之间的关联尚有待深入分析。

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