输尿管软镜在髓质海绵肾结石治疗中的应用

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(第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科，重庆 400042)

髓质海绵肾(medullary sponge kidney)为先天性、良性肾髓质囊性疾病[1-2]，此病特点是远端集合管扩张，形成小囊和囊样空腔。扩张的囊腔近端与远端集合管相通，远端与肾乳头内小管或直接与肾盏相通，由于扩张的囊腔内易发生尿液瘀滞，并发肾结石或肾盂肾炎[3-4]。因结石位于肾盏黏膜下、临近皮质，经常反复排石或感染使患者出现肾绞痛、腰痛、血尿等表现，并可呈进行性加重趋势，传统手术难以处理这类结石。近年来输尿管软镜及钬激光技术的进步与发展，使髓质海绵肾结石的治疗成为可能。2012年4月至2014年4月，我院采用输尿管软镜下钬激光碎石技术治疗髓质海绵肾结石14例，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组14例患者，发病年龄16～70岁，平均54.6岁，病程3个月至10年。患者多以腰痛或血尿为主诉入院：11例患者以腰痛为主要症状，其中1例同时伴有肉眼血尿；另外3例患者以血尿为主要症状，无腰痛。所有患者中有6例同时伴有尿路感染，其中4例为女性。所有患者均经泌尿系超声、静脉肾盂造影以及CT平扫检查明确诊断。

1.2 仪器设备

Olympus URF-V 型电子输尿管软镜，有效工作长度670 mm，可弯曲角度为180°～275°。钬激光碎石设备为：科医人PowerSuite 100 W型，碎石功率设定为20～30 W[5]。

1.3 术前准备

术前1周常规于膀胱镜下预留双J管，其中有明确尿路感染症状的6例患者应用广谱抗生素治疗。

1.4 手术方法

全身麻醉，截石位。使用输尿管硬镜先拔除输尿管内所预置双J管，输尿管硬镜下放置斑马导丝至肾盂内，将输送鞘(UAS)连同内芯沿斑马导丝置入输尿管扩张后，退出内芯，保留UAS。随后软镜沿UAS进入输尿管，直至肾盂，然后确定各肾盏相对位置并逐一进入肾盏。软镜进入肾盏后见有结石部位黏膜略微隆起(图1a)，透过黏膜可见淡黄色结石。判定结石部位后用钬激光切开黏膜及乳头管，切开黏膜及乳头管后即可见到结石(图1b)，并用钬激光结石粉碎。如黏膜有活动性出血，可以调整钬激光光纤的距离进行凝血。

1.5 术后处理

术后预防性应用广谱抗生素治疗3 d；有明显肉眼血尿的4例患者予以药物止血，在术后第2日后肉眼血尿逐渐消失。

a：输尿管软镜下观察到的海绵肾结石，箭头处可见乳头黏膜隆起，其下有淡黄色结石;b：肾盏黏膜切开后观察到的海绵肾结石，切开黏膜后可见黏膜下的淡黄色结石

图1髓质海绵肾结石

2 结果

14例均成功完成手术，手术时间40～95 min，出血10～30 mL，术中及术后均无输尿管穿孔、大出血、严重尿路感染、败血症等并发症。11例腰痛患者中3例在术后3～7 d内症状消失，4例在拔除双J管2周后症状消失，4例无改善。术后随访3～12个月，平均随访6个月，复查方法为行尿路平片(KUB)检查。其中2例患者术后3个月复查显示无结石残留；5例患者术后6个月后复查显示近肾皮质有少量结石残留；另有7例患者复查显示仍有较多结石残留，患者无临床症状，继续保守观察。

3 讨论

髓质海绵肾结石是泌尿外科不常见的疾病之一，其静脉肾盂造影可显示肾锥体内集合管的扩张，呈扇形、条纹状或葡萄串状改变，扩张的集合管直径一般小于7 mm[6]。过去认为难以应用手术干预，传统的治疗方法常是观察、等待[7]，待其出现明显肾盂、或肾盏积水、扩张等梗阻症状后采取相应治疗。近年来，随着输尿管软镜的不断改进和操作技术的日趋完善，逐渐应用于髓质海绵肾结石的治疗[8]。该手术方式因操作镜头的可弯曲性、无需穿刺通道，有效减少出血、且视野清晰，结合钬激光切开技术有效解决了传统经皮肾镜碎石不易处理肾盏乳头黏膜下结石的缺点，现已成为我院治疗髓质海绵肾结石的首选方法。

输尿管软镜微创的特点决定了它可分期治疗肾结石，且碎石效果理想[9]。输尿管软镜直视下切开肾盏黏膜及乳头管是治疗髓质海绵肾结石较好的一种方法。输尿管软镜纤细，较经皮肾镜更易到达或贴近肾盏，甚至可进入狭小肾盏，有利于辨别黏膜下是否有结石，可直视下观察髓质海绵肾情况，将肾乳头处黏膜切开，露出结石，采用钬激光粉碎，有利于结石排出。激光切开肾盏乳头管后可能引发出血，导致视野模糊，增加手术难度及风险[10]，我院采用的是将钬激光功率调整至30 W，距黏膜约2 mm时具有凝聚的功能，以减少出血。术后留置双J管，对于双J管留置时间各种观点不一，我院选择常规保留2周，根据碎石效果及术后所复查尿路平片，必要时可延长1～2周。拔出双J管前复查尿路平片，拔除双J管后每3个月门诊复查尿路平片。

综上，采用输尿管软镜配合钬激光治疗髓质海绵肾结石，术中损伤小，出血少，视野清晰，可显著减轻患者结石负荷，可提高腔内技术治疗髓质海绵肾结石的准确性、安全性和成功率[11-12]，能够有效缓解患者的临床症状，减轻患者的痛苦。

[参考文献]

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