以胸腰段骨折为主的严重多发伤术前影像学诊断与术后影像评估1例

， ，瑶瑶，，

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所脊柱外科,重庆 400042)

高能量脊柱创伤患者术前采用全脊柱CT检查，可明确椎体骨折情况，指导制定手术方案，并对合并损伤进行排查。术后复查CT可对损伤节段的复位、稳定和减压进行评估。因此，CT检查对于判断损伤程度、制定治疗方案和术后评估具有重要的作用。现将我科1例高能量脊柱创伤患者应用CT检查指导疾病诊治的经验报告如下。

1 资料与方法

患者,男，41岁，因车祸急诊入院。全脊柱CT检查见腰1椎体后缘侧后方骨折翻转游离，顶压硬膜囊。诊断严重多发伤(ISS评分27分)：①L1椎体爆裂性骨折伴不全瘫(ASI 3分)；②双肺挫伤伴胸腔积液(ASI 3分)；③左肱骨开放性骨折伴桡神经损伤(ASI 3分)；④左锁骨骨折；⑤左肩胛骨骨折，X线片提示左肱骨中段粉碎性骨折且移位明显、左锁骨骨折无明显移位(图1a)，右肺片状阴影，呈磨砂玻璃状改变(图1b)。术前256排CT：矢状位见腰1椎体爆裂骨折，椎体前缘高度丧失65%，胸腰段后凸成角畸形，Cobb角20°(图2a)；横断面显示椎体后缘骨折块向后突入椎管，椎管矢状径丧失78%(图2b)。根据CT检查制定经后路腰1椎体骨折切开复位、侧后方减压、植骨融合内固定术的手术方案。术中先行椎弓根螺钉固定并通过钉棒进行间接复位，然后用磨钻行“揭盖式”全椎板切除，切除范围为T12椎板中份至L1椎板；切除L1左侧椎弓根内侧以扩大侧方操作空间，自侧后方探查见L1椎体后上缘骨块仍顶压硬膜，予以向前顶压，切除T12～L1椎间盘并行椎体间植骨。术后复查CT提示腰1椎体高度恢复(图3a)，椎管减压充分(图3b)，内植物的位置可(图3c)。予以高压氧、物理治疗等康复措施。

2 结果

根据结果确定手术要点为复位椎体高度和脊柱曲度，侧方扩大手术空间，彻底椎管减压。手术效果满意，予以高压氧、物理治疗等康复措施。术后2周，患者大小便可部分自主控制。双侧大腿及小腿皮肤感觉大部分恢复，左侧髂腰肌、股四头肌肌力恢复至Ⅱ级；右侧髂腰肌、股四头肌肌力恢复至Ⅲ级，双侧胫前肌及腓肠肌肌力均为0级。

3 讨论

在高能量创伤患者中，胸腰椎骨折是最常见的脊柱创伤，50%以上的患者伴有脊髓损伤[1]。脊柱骨折手术治疗的目的是恢复椎体的高度及椎管的畅通、解除对脊髓的压迫、重建脊柱的稳定性[2-3]。因此，对于胸腰椎骨折的早期评估非常重要，延误诊断可能会导致神经功能并发症的发生或者神经功能障碍加重。影像学检查在胸腰椎骨折患者的临床评估中占据了重要地位，对于损伤分型、制定治疗方案和判断预后，具有不可替代的作用。

a:左肱骨中段粉碎性骨折且移位明显、左锁骨骨折无明显移位；b:右肺片状阴影，呈磨砂玻璃状改变

图1患者骨折X线片

a:矢状位见腰1椎体爆裂骨折，椎体前缘高度丧失65%，胸腰段后凸成角畸形，Cobb角20°；b:横断面显示椎体后缘骨折块向后突入椎管，椎管矢状径丧失78%。

图2术前256排CT

X线片通常是评估胸腰椎创伤的首选方法[1]。以往X线片被认为是筛选钝性损伤患者是否存在脊柱损伤的金标准，但这一认识已经随着多层CT的出现而改变。众多的文献已经证实CT在发现脊柱骨折方面远较X线片为优(CT敏感性为95%～100%，X线片60%～70%)，我们推荐使用CT对高能量创伤后的患者进行全脊柱筛查，而对低能量致伤的患者使用X线片检查已经足够，如检查发现骨折征象，则需要进一步的CT检查。

CT检查不仅能更敏感地发现骨折，还能够完整地显示整个脊柱形态，这对非连续性脊柱骨折(约占脊柱外伤的20%)的诊断有重要意义。此外，应用CT可以更快获得整个脊柱的影像，并且当仅使用CT进行筛查时，患者受到的总体辐射量较小[4]。研究证实，矢状位或冠状位重建后的图像有很高的敏感性，明显优于X线片[5]。此例患者术前检查过程中因肋骨骨折无法侧卧，所以直接选择了256排CT扫描，通过CT影像准确获得以下信息：右侧胸腔积液、肺实质损伤；无腹腔脏器损伤；除腰1爆裂骨折外无脊柱其他节段损伤。

a:矢状位见腰1椎体高度恢复，后凸畸形完全矫正，T12～L1椎间隙可见植入的块状自体骨；b:横断面显示相应节段椎管减压彻底； c、d、e、f：植入 T11、T12、L2、L3的四对椎弓根螺钉位置良好

图3术后256排CT

在腰1爆裂骨折的治疗上，术前CT提供了以下信息：局部后凸成角；伤椎高度丧失程度；椎体后缘骨块是否翻转；椎管侵占率。这些信息对于判断损伤程度和制定治疗方案具有重要的作用。由于术前检查过程中患者因创伤性湿肺导致呼吸困难加重，无法接受MR检查，对于脊髓的实质性损伤程度无法准确判断。

此例患者术后接受了CT检查，其意义在于判断脊柱序列恢复情况(局部后凸纠正和椎体高度恢复)；判断椎管减压是否充分；判断内植物的位置是否恰当。获得上述3方面的信息，笔者认为损伤节段的复位、稳定和减压这3个治疗目标都已经获得，遂尽早开始了高压氧、物理治疗等的康复措施，对于促进其神经功能恢复，具有积极意义。此外，通过对术后CT影像的解释，可以使患者充分相信，手术已为神经功能的恢复创造了所需条件，对截瘫患者的心理治疗也有一定作用。

[参考文献]

[1] Diaz JJ Jr,Cullinane DC,Altman DT,et al.Practice management guidelines for the screening of thoracolumbar spine fracture[J].J Trauma,2007,63(3):709-718.

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[3] Rajasekaran S,Rishi Mugesh Kanna P,Shetty AP．Closing-opening wedge osteotomy for severe,rigid,thoracolumbar post-tubercular kyphosis[J]．Eur Spine J,2011,20(3):343-348．

[4] Rhea JT,Sheridan RL,Mullins ME,et al.Can chest and abdominal trauma CT eliminate the need for plain films of the spine?--experience with 329 multiple trauma patients[J].Emerg Radiol,2001,8(2):99-104.

[5] Vaccaro AR,Lehman RA Jr,Hurlbert RJ,et al.A new classification of thoracolumbar injuries:the importance of injury morphology,the integrity of the posterior ligamentous complex,and neurologic status[J].Spine(Phila Pa 1976),2005,30(20):2325-2333.