彩色多普勒超声评价桡动脉血管条件对自体动静脉造瘘术的临床价值

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(1.大连市第二人民医院超声科；2.解放军第210医院泌尿外科,辽宁 大连 116011)

肾脏终末期肾病替代治疗的主要方法之一是血液透析，常用透析通路为腕部桡动脉、头静脉端端吻合或端侧吻合，形成自体动静脉内瘘(autologous arteriovenous fisrulae AVF)。监测动静脉内瘘的功能状态，维持良好的内瘘通道尤为重要。本文将2010年至2014年133例拟行桡动脉-头静脉造瘘手术的终末期肾病患者作为研究对象，排除头静脉影响后利用彩色多谱勒超声对桡动脉的血管条件进行评估，结合临床探讨桡动脉血管条件对造瘘结果的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组133例拟行桡动脉-头静脉造瘘手术的终末期肾病患者，其中男72例，女61例；年龄40～78岁，平均(54+15.6)岁。原发病因：慢性肾小球肾炎31例，糖尿病肾病45例，高血压肾病27例，梗阻性肾病12例，多囊肾7例，其他病因11例。所有选取患者均超声明确头静脉形态和位置正常，血流通畅，充盈良好，应用止血带后头静脉内径均大于2.5 mm。以最大可能排除头静脉因素对造瘘结果的影响。手术术式为左(右)前臂腕部桡动脉-头静脉端端吻合或端侧吻合术。

1.2 仪器与方法

应用ALOKA-α10彩色多普勒超声诊断仪，探头频率12MHZ。首先，术前对133例患者行桡动脉(radial artery，RA)检测，患者取仰卧位，充分暴露上肢，上肢外展旋前，平放于检查床上，肘关节保持放松。动脉检查方法：二维超声及彩色超声观察桡动脉内径(diameter of radial artery，RAD)、形态及血管壁的状况，测量内膜中层的厚度，对可疑区域进行频谱等综合评定分析，明确有无内中膜增厚、斑块、狭窄等情况，用频谱多普勒测量桡动脉流速。对患者行腕部桡动脉反应性充血测定。即握紧拳头或应用压力袖囊，2 min后放松并记录此时桡动脉血流频谱变化情况，记录桡动脉血流峰值流速的变化，峰值流速增加大于5 cm/s为反应性充分，反之为不充分或缺失。术后1周、4周用彩色多普勒超声测量吻合口内径(diameter of anastomosis，AD)及吻合的动脉、静脉血管走向、管腔充盈情况及血流速度，计算血流量(flow volume，FV)，血流量(FV)=血管横截面积(S)×血流速度(MV)×60，取上述测量均在不使用束臂带的情况下，测量3次取平均值。术后内瘘成功超声标准：桡动脉频谱呈高速、低阻力湍流特点，桡动脉血流量大于400 mL/min，无血栓、狭窄等，能够满足临床透析流量需要。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 桡动脉血管情况与手术成败情况

桡动脉正常(无内中膜增厚、斑块、狭窄等，内径大于或等于1.6 mm)者95例。桡动脉异常(存在内中膜增厚、斑块形成、管腔狭窄，内径小于1.6 mm)者36例，其中内中膜增厚者20例，斑块形11例，管腔狭窄5例。131例患者成功进行左(右)桡动脉-头静脉内瘘成形术。2例因桡动脉血流量过低(小于200 mL/min)而放弃内瘘手术改为其他透析通路。术后4周内动静脉瘘失败13例，术后随访4周，手术前患者桡动脉血管条件与术后内瘘成败情况见表1。桡动脉正常组术后成功率明显高于桡动脉异常组(P<0.05)。

表1 术前桡动脉血管条件与术后成败情况

*:与桡动脉正常比较，P<0.05

2.2 桡动脉血流参数

术前检测的不同桡动脉血管条件患者在术前、术后1周及术后4周血流参数的比较见表2，桡动脉正常组患者血流量、血管内径均明显优于异常组，有统计学差异(P<0.05)。且术前血流量、血管内径与术后1周、术后4周比较，随着内瘘的成熟，术后4周吻合口的血流量、血管内径优于术后1周及术前，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 桡动脉血流量及吻合口内径测量值

*：为术前腕部桡动脉血管内径

3 讨论

血液透析是目前治疗和维持终末期肾病的重要治疗方法之一，建立和持续维持有效的动静脉血管通路是血液透析患者长期生存和提高生活质量的保证。自从上个世纪六十年代，Brescia和Cimino发明了桡动脉与头静脉吻合，确立了手腕部人工动静脉内瘘方法，解决了终末期肾病患者血液透析的血管通路问题，使患者通过长期血液透析维持生命成为了可能。1997年美国肾脏基金会制定了血管通路临床实践指南，认为自身动静脉内瘘较其他任何类型永久性通路具有明显低的并发症和更长的使用寿命。以往采用传统的检查技术，对内瘘血管的检查不清晰，不能很好反映患者的血管状况，术后内瘘失败率高，自彩色多普勒超声出现后，迅速广泛用于检测终末期肾病患者的动静脉内瘘血管情况，能够明确各种动静脉内瘘的血管参数，包括：血管走行、内径、内中膜情况、血流速度、血流量、阻力指数等，对术后超声测量动静脉内瘘血流量的低限值有了具体的量化指标，有助于临床的检测及分析[1-2]。

人工动静脉内瘘血管通畅与否直接影响内瘘的血流量，术前桡动脉做为造瘘血管通畅良好的超声表现：呈层流频谱，高阻力，包络线光滑，收缩早期血流速度加快，形成陡直的向上波峰，然后迅速下降，接着在舒张早期可以下降到基线以下，形成一个短暂反向血流，舒张末期再出现一个正向血流，波形圆钝、速度较低，频带较窄，频带与基线之间有“空窗”。术后瘘口处血管通畅超声表现为：呈高速、低阻力频谱，其湍流和涡流特点为“五彩镶嵌”状，包络线不光滑呈毛刺状，频谱离散度大，曲线明显弥散[3]。

正常腕部桡动脉内径平均值为1.8 mm，功能良好的动静脉内瘘血管直径一般在3～7 mm[4]。内瘘成形术后，吻合口处的动静脉内径均有不同程度增加，其中以静脉端较为明显，这主要是因为：①动脉血流对静脉壁的剪切应力明显增大，远大于术前静脉血流对血管壁的作用力，尤以吻合口处扩张增宽明显[5]；②静脉血管壁薄，弹性差，持续长期高血流作用于管壁的压力导致静脉壁扩张增粗。

吻合口处血流量大小是决定透析是否充分有效的重要因素。动静脉瘘手术成功病例中，术前、术后1周、术后4周桡动脉血流量呈递增趋势，分析可能原因为：①术后头静脉端逐渐动脉化，但较动脉血管弹性差，桡动脉血流直接回流至头静脉，血流阻力减低，导致较术前血流量增加；②术后1周吻合口未成熟，头静脉未完全动脉化，而术后4周吻合口趋于成熟，头静脉已动脉化，管腔更加扩张，血流量进一步增加。有文献报道要达到良好的透析效果，要求吻合口处血流量至少为250～300 mL/min或更多[6]。但内瘘血流量并非越大越好，当血流量过大，使单位时间内回心血量明显增加，加重心脏负担，从而易诱发心衰。而血流量过小，可引起透析不充分，使透析效果差[7]。

彩色多普勒超声具有无创伤、经济简便、影像直观、动态观察等特点，即可以提供术前桡动脉血管条件的各项数据，预测术后内瘘血管功能状态，以挑选合适造瘘血管；又可以在术后动态监测内瘘血管情况，有助于内瘘的养护，具有较好的临床应用价值。

[参考文献]

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