两种麻醉方法下输尿管镜气压弹道碎石术的疗效比较

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(重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆400010)

自1980年Petrez-Castro报告利用输尿管镜诊治相关疾病以来，输尿管镜相关技术已获得广泛开展[1]，使90%以上的输尿管结石患者避免了开刀的痛苦[2-3]。我院输尿管镜气压弹道碎石术治疗下段输尿管结石以往常采用硬膜外麻醉，患者常诉麻醉穿刺疼痛不适，术后穿刺点疼痛，住院时间较长及住院费用较高等问题。而局部麻醉操作简便、创伤小，麻醉用药费用低廉，在权衡利弊的情况下对合适的患者可选用此麻醉方法。为探究局部麻醉和硬膜外麻醉下碎石的有效性及安全性，我们进行了半随机对照试验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年12月至2014年2月收治的输尿管下段结石患者160例(每名患者均签署知情同意书，并报医院伦理委员会审核通过并备案)。美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级,采用抽签法随机分为局部麻醉组和硬膜外麻醉组。其中局部麻醉组应用局部麻醉(80例)，硬膜外麻醉组应用硬膜外麻醉(80例)。局部麻醉组80例，男42例，女38例，平均年龄45.3岁；结石横径(0.80±0.31)cm，纵径(1.52±0.48)cm。硬膜外麻醉组80例，男41例，女39例，平均年龄43.2岁；结石横径(0.82±0.26)cm，纵径(1.50±0.50)cm。2组患者年龄、性别、体质量、体质指数(Body Mass Index,BMI)、病种构成均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。病例选择标准[4]：①单侧输尿管下段结石；②停留时间长的嵌顿性结石而体外冲击波碎石(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL)困难。病例排除标准：①不能控制的全身出血性疾病；②严重的心肺功能不全，无法耐受手术；③未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；④严重髋关节畸形，截石位困难。校正手术医师对研究结果的影响，两组患者的主刀医师均为我科三位主治医师。在进行本次研究之前，每位主刀医师均有240例以上的输尿管镜气压弹道碎石术经验。

1.2 术前用药和麻醉

局部麻醉组：术前30 min肌注杜冷丁50 mg。麻醉方法:经尿道注入润滑止痛胶(盐酸利多卡因凝胶)1支。硬膜外麻醉组：经L2～L3椎间隙穿刺，穿刺成功后,向头端置入硬膜外导管3～4 cm,注入1.5%利多卡因3 mL作为试验剂量,观察无腰麻征象后,再分次注入0.5%罗哌卡因溶液15～18 mL,观测麻醉平面,麻醉起效后开始摆体位。

1.3 仪器设备

选用wolf硬性输尿管镜,瑞士产EMS气压弹道碎石机(第4代)，1.0 mm碎石探杆。

1.4 手术方法

待麻醉起效后，输尿管镜下找到病侧输尿管开口，以超滑导丝引导,在液压灌注泵帮助下进入输尿管,输尿管镜进入输尿管后,减少灌注泵压力,插至结石处,退出超滑导丝。经工作通道置入直径1.0 mm碎石探杆,前端轻抵结石,启动气压泵(1.5～2.0个大气压),采用连续脉冲,辅以单个脉冲方式将结石粉碎3 mm以下。完毕后常规放置双J管作内引流,4周拨管。术后2组均予输液及静滴感染药物治疗3～5 d，并嘱多饮水。嘱患者1个月来院复查KUB并拔除输尿管内双J管。

1.5 统计指标

统计手术时间、术后住院时间、总住院费用等指标，计算并比较2组手术成功率、结石清除率、并发症发生率。

1.6 统计学方法

2 结果

共有160例患者纳入研究，在整个研究过程中无患者退出。局部麻醉组80例，78例手术成功，1例术中诱发哮喘，停止手术；1例输尿管口成角进境困难，输尿管镜无法通过改为开放手术。硬膜外麻醉组80例，77例手术成功，2例输尿管开口狭窄进境困难，1例术中无法找到输尿管开口，均改为开放手术。2组手术成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月后来院复查KUB，计算结石清除率。2组患者在手术时间、结石清除率、并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但局部麻醉组术后住院时间明显少于硬膜外麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。局部麻醉组总住院费用与硬膜外麻醉组总住院费用相比，平均节省约(1 000±212)元，2组差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 患者手术治疗一般情况比较

*:与硬膜外麻醉组比较，P<0.05

3 讨论

尿石症是泌尿外科的常见疾病，其中输尿管结石占33%～54%，70%的输尿管结石位于下段输尿管，即所谓的输尿管下段结石[5]。泌尿系结石及其继发的尿路梗阻可损害肾功能[6]。结石直径≤5 mm时，结石会自行排出；结石直径为5～10 cm时，47%患者的结石会自行排出[7]。虽然少部分输尿管结石没有明显的临床症状或只在常规体检时被发现，但大多数情况下会发生剧烈的肾绞痛[8]。体外冲击波碎石术和输尿管镜气压弹道碎石术是输尿管下段结石的常规干预手段[9-12]，而输尿管镜气压弹道碎石术是目前治疗输尿管下段结石的首选方法[13]。体外冲击波碎石术的创伤很小，但是容易碎石失败；输尿管镜气压弹道碎石术需要在全身麻醉或硬膜外麻醉下施行[11]。有报道称输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的成功率已达90%以上[14]，对于长径大于10 mm的输尿管下段结石更是疗效确切[15]。

以往输尿管镜治疗输尿管结石多采用全麻、腰椎管内或硬膜外麻醉,这类麻醉方法有可能对机体产生不良影响,甚至导致死亡[16]。Rittenberg等[17]首次报道了局部麻醉下输尿管镜碎石术的系列病例分析。当前的一些研究报道了局部麻醉下输尿管镜下碎石术的可行性[18-19]。利多卡因为中等效能与时效的局麻药,此类药物的黏膜穿透能力强,理论上只在黏膜表面神经周围起作用,不进入神经内,黏膜吸收较少,因其生物转化、清除快,故对机体毒性低,不会干扰生理,对心血管、中枢神经、胃肠道等功能影响较少[20-21],其对于ASA评分较高,有一定手术禁忌的患者也可进行。虽然局麻下患者疼痛反应相对椎管麻醉及全麻要高,我们术前30 min使用镇痛药杜冷丁,以起到镇静、缓解心理紧张以及初步镇痛作用。由于无法实施双盲研究，因此难以回避患者及资料收集人员对麻醉效果的主观偏倚，所以我们没有对2种麻醉方法的麻醉效果进行疼痛视觉模拟评分的比较，以保证研究的科学性。不过大量的临床试验及对基础研究的推测足以证明局麻在麻醉效果上的劣势。但这对于短时间的手术，以及综合考虑整个治疗过程的各种影响因素，其劣势是可以接受的。

我们认为局麻下行输尿管镜下气压弹道碎石术治疗下段输尿管结石存在以下风险：①术中麻醉效果相对欠佳，患者不宜耐受；②对施行手术者技术要求较高；尽管与对照组相比较其术中、术后并发症率并无显著差异，但仍需注意其可能引起泌尿系感染、输尿管穿孔甚至输尿管黏膜撕脱等严重并发症[22]。作者综合考虑局麻下输尿管镜碎石术的适应证为：①年龄大于18岁，小于65岁，一般身体条件较好；②输尿管下段结石；③无并发严重感染或感染已控制；④肾功能基本正常；⑤结石数量较少，估计手术时间较短。

综上所述,我们选择局麻下治疗输尿管下段结石，一次性手术成功率达97.5%,尤其值得强调的是，在本研究中我们量化分析了患者的总住院费用(这与住院日的缩短以及麻醉费用的减少密切相关)，发现了在取得相同治疗效果的情况下局部麻醉相对于硬膜外麻醉有明显的经济学优势，符合医疗资源相对贫乏的实际情况。故我们认为在具有严格适应证的患者中，局麻下输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管下段结石是一种安全、有效和经济的碎石技术。但是由于本次研究的样本量较小、未使用双盲和随访时间短等方法学的缺陷降低了其作为临床证据的强度。我们需要更多的高质量的临床研究来比较2者的优劣。

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