妇科合并2型糖尿病患者围手术期应用胰岛素泵的体会

刘敬 高文金 郭上玮 王磊 司倩 王淑清

·论著·

妇科合并2型糖尿病患者围手术期应用胰岛素泵的体会

刘敬 高文金 郭上玮 王磊 司倩 王淑清

目的探讨胰岛素泵治疗妇科合并2型糖尿病围手术期的疗效。方法150例合并2型糖尿病的妇科患者围手术期采用胰岛素泵持续皮下注射门冬胰岛素，根据血糖调整基础量及餐前大剂量。比较2组治疗前空腹血糖及餐后2 h血糖和治疗后空腹血糖及餐后2 h水平，术前控制血糖时间、低血糖发生率、术前血糖达标所用的胰岛素总量、平均住院时间、术后感染及延迟愈合率。结果2组治疗前空腹血糖及餐后2 h血糖和治疗后空腹血糖及餐后2 h水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术前控制血糖时间、低血糖发生率、术前血糖达标所用的胰岛素总量、平均住院时间、术后感染及延迟愈合率治疗组优于对照组(P<0.05)。结论术前控制血糖时间、低血糖发生率、术前血糖达标所用的胰岛素总量、平均住院时间、术后感染及延迟愈合率治疗组均优于对照组，采用胰岛素泵持续皮下注射胰岛素法更适合妇科患者合并糖尿病围手术期使用。

妇科；2型糖尿病；围手术期；胰岛素泵

目前的生活中，由于生活质量的迅速提高及生活方式的改变，糖尿病的发病率成逐年上升的趋势，术前对血糖指标的要求越来越严格，妇科患者中合并糖尿病的也明显增多，增加了麻醉、术前及术后恢复的风险[1，2]。为了尽快使血糖达标及防止预后的不良反应，我们对150例妇科合并糖尿病的患者在围手术期使用胰岛素泵进行治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2013年12月桃城区妇幼保健院收治合并2型糖尿病的妇科患者150例，均符合1999年WHO(世界卫生组织)糖尿病诊断标准。妇科疾病诊断：子宫内膜癌20例，卵巢良性肿瘤35例，子宫肌瘤53例，子宫内膜异位症11例，宫颈癌12例，异位妊娠9例，卵巢癌6例，子宫下垂4例。患者随机分成2组，治疗组75例，采用胰岛素泵持续皮下注射胰岛素法(CSII)，年龄25～75岁，平均年龄(44±5)岁；平均糖化血红蛋白(HbA1c)值(10.5±2.4)%；对照组75例，采用多次皮下注射胰岛素法(MSII)组，年龄24～79岁，平均年龄(46±5)岁；HbA1c值(9.8±3.2)%。2组年龄、HbA1c差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 治疗组：采用美国美敦力公司生产的508型胰岛素泵，胰岛素采用诺和灵R笔芯，通过连接导管及皮下埋置针头将胰岛素持续缓慢皮下注射，约每日胰岛素量的50%为基础量模拟人体胰岛素分泌应用六段法设置24 h的峰值曲线持续泵入，50%为三餐前追加量控制血糖，然后根据检测的血糖水平(空腹、三餐后2 h、睡前血糖)及进餐情况调整基础量及追加量，血糖稳定后根据病情可行手术治疗；术中及术后未进食阶段给予静脉补液，只应用基础量，依据血糖结果适时调整基础量。对照组：围手术期间，术后未进食期给予静脉输注胰岛素；每日早、中、晚三餐前30 min行皮下注射诺和灵R；每日晚上睡前22点时皮下注射诺和灵N。

1.3 观察项目 2组均用德国罗氏血糖仪监测末梢手指血糖。所有患者每日测定空腹、三餐后2 h、睡前血糖值情况，监测所有患者的所用胰岛素总量、低血糖发生情况、血糖控制情况、血糖控制时间、平均住院时间、延迟愈合及术后感染情况。

1.4 术前血糖达标值 术前空腹血糖控制在4.4～6.1 mmol/L以下，餐后4.4～8.0 mmol/L，HbA1c在6.5%以内[3，4]。

2 结果

2.1 2组患者血糖水平比较 2组治疗前空腹血糖及餐后2 h血糖和治疗后空腹血糖及餐后2 h水平差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

组别空腹早餐后2h中餐后2h晚餐后2h睡前血糖治疗组 治疗前12．97±2．3515．22±4．3316．58±4．8915．86±4．2314．58±4．92 治疗后5．82±1．527．15±1．267．96±2．557．56±2．246．88±1．72对照组 治疗前12．42±2．8014．35±4．8516．62±4．3315．34±4．3214．45±5．22 治疗后5．66±1．487．39±1．288．23±2．457．45±1．987．23±2．25

2.2 2组血糖控制时间、低血糖发生情况、术前血糖达标所用的胰岛素总量及平均住院时间比较 术前控制血糖时间、低血糖发生率、术前血糖达标所用的胰岛素总量、平均住院时间、术后感染及延迟愈合率治疗组优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组血糖控制时间、低血糖发生情况、术前血糖达标所用的胰岛素总量及平均住院时间比较 ±s

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

3.1 妇科合并2型糖尿病患者在围手术期处理方法 要想使糖尿病患者安全度过围手术期，前提是将血糖控制在理想水平。胰岛素治疗是临床治疗围手术期糖尿病患者的常用方法。进行手术的时间为有效控制并将血糖维持在6.0～8.0 mmol/L后，手术过程中应该对患者的生命体征等进行严密监测。临床要想对妇科手术患者的血糖进行有效的控制，就应该尽量缩短手术时间。手术之后早晨应该让患者禁食或禁饮流质食物，同时为基础代谢的需要得到切实有效的保证，可以让其服用葡萄糖，每天150～250 g，同时服用中和剂量胰岛素。手术之后对患者的血糖及尿糖进行有效监测，依据结果对患者的胰岛素用量进行适时的调整。由于细胞外钾在胰岛素的作用下会向细胞内转移，因此如果患者具有正常的肾功能，则应该对其钾进行适量的补充，从而对患者发生低钾血症的现象进行有效的防止，为尽早恢复患者的胃肠功能提供良好的前提条件。氧化钾合适的剂量通常为1.0～1.5 g/ml。患者的饮食恢复后可以给予其静脉滴注胰岛素改为皮下注射胰岛素或口服降糖药，只有这样才能有效维持患者血糖稳定，为患者安全度过围手术期提供切实有效的保证。

3.2 妇科合并2型糖尿病患者的麻醉方式选择 要想保证手术成功，关键是要对麻醉方式进行正确的选择。现代麻醉学者认为，硬膜外麻醉对血糖代谢、循环系统等均具有较小的影响，且能够对术中术后对患者进行随时观察提供良好的前提条件。同时由于一些全麻药物会对患者的交感神经产生刺激，增加儿茶酚分泌，加快肌糖原及肝糖原分解，从而提升患者血糖，因此通常情况下硬膜外麻醉比全麻更能有效控制患者血糖。因此，硬膜外麻醉成为临床进行妇科手术的首选。

3.3 妇科合并2型糖尿病患者在围手术期中应用胰岛素泵的效果 糖尿病是慢性血葡萄糖增高的代谢性疾病，同时合并有脂肪、蛋白质的代谢紊乱，也易继发水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，从而降低患者对手术的耐受性[1]。对于处于围手术期的妇科患者，常会因为疼痛、恐惧、焦虑及麻醉等多种应激因素而出现拮抗胰岛素的现象，同时患者体内的胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺及生长激素的分泌也会相应升高，促使血糖上升[3-5]。故围手术期予以强化胰岛素治疗，临床上一般采用CSII和MSII方案治疗。直接注射胰岛素是目前治疗糖尿病十分有效的手段，同时在术前患者的血糖水平与术后并发症的发生有密切关系，因此，一般术前都会对患者的血糖水平进行控制，临床公认的当空腹血糖水平位7.25～8.34 mmol/L，并且不存在酮症酸中毒时可进行手术[4,6]。胰岛素泵能够在皮下持续释放胰岛素，具体的工作原理是保证人体的胰岛素水平一直处于正常量，当因进餐使体内血糖升高时，其释放胰岛素而降低血糖，有效地充当了正常胰腺对胰岛素的分泌，通过分泌胰岛素而使胰岛素根据生理状态而保持相应水平，保证机体24 h的血糖均处于正常水平，CSII组和MSII组均能有效控制血糖，但术前控制血糖时间CSII组明显少于MSII组(P<0.05)，MSII因其方法不能有效模拟24 h生理胰岛素分泌，故使术前控制血糖的时间较CSII组长。采用CSII在手术期间及围手术期禁食阶段给以基础胰岛素量，当患者进食后则相应提高胰岛素的给以量，保证血糖水平，降低手术并发症，CSII组低血糖发生率仅为0.01%，明显少于MSII组(P<0.05)。内皮细胞的功能会因应激性的高血糖而受到影响，其胶原蛋白的合成受阻，从而会出现创面愈合困难或延迟的现象，同时，起着免疫屏障的白细胞和吞噬细胞的免疫功能降低，新生组织生长缓慢，已发生各种术后感染[7，8]，严重影响了术后的恢复，因此，严格保证围手术期患者的血糖处于正常水平十分有利于术后的恢复。CSII组平均住院天数也少于MSII组(P<0.05)。本研究显示，术前控制血糖时间、低血糖发生、术前血糖达标所用的胰岛素总量、平均住院时间治疗组均优于对照组(均P<0.05)，充分证实了这一点。

3.4 感染的预防和控制 通常情况下，糖尿病患者具有较高的感染发生率和极大的术后感染几率，因此手术之前临床应该给予患者适量的抗生素，以对术后感染进行有效的预防。糖尿病患者具有显著的小动脉退行性改变，这就减少了周围组织血流，降低了组织氧分压，因此会为厌氧菌和微需氧菌的繁殖生长提供良好的前提条件，针对这种情况，临床在术前和术中均应该让患者服用足量的抗厌氧菌药物及强有效的抗生素。对血糖进行良好的控制是对感染进行有效预防的另一个主要方法，患者术后发生切口感染的原因通常是术后具有较大的血糖水平波动。此外，女性糖尿病患者极易合并念珠球菌性阴道炎，尤其是在对抗生素进行大量使用的情况下，针对这种情况，可以给予患者氟康唑治疗，从而有效缓解患者的临床症状。此外，在糖尿病的综合治疗中，对糖尿病患者的健康教育也发挥着至关重要的作用，临床医护人员在术前术后应该积极主动地对符合合并2型糖尿病患者进行糖尿病健康教育，让患者对糖尿病的相关知识进行熟练的掌握，从而积极主动地配合临床医师的治疗工作，为对其血糖水平进行有效的稳定提供良好的前提条件。手术之后还应该给予其营养补充以充分的重视，从而使组织愈合得到切实有效的保证。合并糖尿病的患者在接受妇科手术的过程中需要面临比没有合并糖尿病的患者更大的风险，且具有较多的并发症，要想使患者平稳度过围手术期，临床医护人员应该对胰岛素进行正确的使用，使患者的血糖浓度在围手术期保持相对稳定，同时对患者的酸碱平衡进行有效的保持，对抗生素进行科学合理的应用，对手术时间进行严格的控制，将合理的麻醉方式选择出来等。

综上所述，采用CSII在妇科患者合并糖尿病围手术期中使用，可安全、有效、快速平稳地控制血糖，促进了手术的进行及术后恢复，降低了术后并发症的发生，值得临床推广。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.030

053000 河北省衡水市桃城区妇幼保健院妇产科(刘敬、郭上玮、司倩、王淑清)；河北省衡水市第四人民医院外科(高文金、王磊)

R 587.1

A

1002-7386(2014)21-3279-03

2014-06-12)