三点横行缝扎松弛直肠黏膜加注射治疗环状痔的临床研究

马磊

(枣庄市立第四医院 山东枣庄 277599)

痔是临床常见病、多发病，混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，称为环状痔[1]。环状痔均伴有不同程度的直肠黏膜内脱垂(IRP internal rectal prolapse)。环状痔的处理是肛肠科比较棘手的问题。目前环状混合痔的治疗手段多种多样。虽然传统的方法比如外剥内扎术式(Milligan-Morgan)应用广泛，但其术后创口大，易出现肛门狭窄、肛门溢液、控便能力下降等并发症，且愈合慢。而现在比较流行方法比如吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)创口小、出血少、恢复快，但治疗费用较高，在基层推广难度大。半闭合式环形痔切除术(Toupet手术)、闭合式环形痔切除术(whitehead手术)，因并发症多，目前临床已基本摒弃。我院2009年1月至2013年1月采用三点状横行缝扎松弛直肠黏膜加消痔灵注射治疗治环状痔，取得良好治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”环状痔的诊断标准，选择216环状痔患者。随机分为两组。治疗组108例，男68例，女40例，年龄18～76岁，平均47岁，病程2～34年，平均7.65年，伴有坠胀感87例，伴有排便不尽感65例。对照组108例，男70例，女48例，年龄22～78岁，平均50岁，病程3～32年，平均7.93年，伴有坠胀感82例，伴排便不尽感63例。两组患者性别、年龄及病程等情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前1d进流质、补液。手术前清淡饮食，术晨并用0.9%生理盐水清洁灌肠各1次，以清洁肠道。手术前常规行肛周及会阴部备皮。

1.2.2 手术方法 硬膜外(腰麻或静脉丙泊酚)麻醉成功后取侧卧位，屈膝屈髋充分显露出肛周手术野。消毒、铺无菌巾单，肛管消毒后，植入喇叭状肛门镜，探查松弛明显的直肠黏膜(图1)。根据松弛的范围取3点，常规取截石位点、7点、11点，选择缝扎的三点，尽量避免在一个平面上，防止出现肠腔狭窄。一把血管钳在齿状线上4 cm处轻柔提起松弛的直肠黏膜，另一把血管钳作横行钳夹，钳夹的近肠腔的部分去除(图2、图3)，在钳夹血管钳的下面用2-0的可吸收线作连续缝合(图4、图5)，缝合针穿过少量肌层，结扎痔动脉。检查无出血，痔块回缩满意。消痔灵稀释液(浓度1∶1，即1份消痔灵加1份0.5%的利多卡因)2～3 mL注射明显隆起的痔核处(图6)。痔块中点作黏膜下层痔组织注射。在痔块中部进针到肌层，有肌性抵抗后抽吸无血，边退针边注射，注入药液以痔块呈弥漫性肿胀为度，每个痔块注药3～6 mL。)注射完后，将针微退至黏膜固有层，在针缓缓退出时，往往有一落空感，这表示针尖已退到黏膜肌层上方，即黏膜固有层，注入药液2 mL。于齿线上0.1 cm，痔块下方进针，针尖穿入痔块斜上方，作扇形注射，注药1～3 mL。注射完一个后，用同样方法注射其余痔块。注射完后用手指反复揉压已注药的部位，使药液均匀散开，待注射区的柔韧感消失为止。检查直肠黏膜缝扎处无出血、渗血。肛管内植入痔疮栓1枚。无菌敷料包扎，肛门敷贴外用。

图1 肛门镜下可见明显的直肠黏膜

图2 钳夹松弛的直肠黏膜

图3 横行钳夹夹住近肠腔的黏膜

图4、图5 在钳夹血管钳的下面用2-0的可吸收线作连续缝合

图6 消痔灵注射液注射

1.2.3 术后处理 术后卧床休息，给予低纤维流质饮食，控制3d大便,避免努挣。尤应避免食用辣椒、酒等强刺激性食物，以避免充血水肿影响愈合。做提肛动作，减少活动，静躺休息。观察患者体温、肛周皮肤颜色、腹部体征及有无便血情况，如出现症状，则对症处理。术卧床休息后，每次便后，中药熏洗仪进行中药熏洗，使用泰宝藻酸盐功能性敷料保护创面。口服应用抗生素3 d，36 h后首次排便，术后3～7 d出院。术后随访2年。

1.3 预防 荤素搭配，养成定时排便的习惯，保持大便通畅。忌过食生葱、姜、蒜、胡椒、辣椒等刺激性食物。要劳逸结合，勿过度劳累、负重或下蹲久行久坐、努便等，加强提肛运动，积极治疗增加腹压的原发病。

1.5 观察指标 观察两组临床疗效以及术后出血、疼痛、肛门失禁、肛门狭窄、平均愈合时间、症状复发等。

1.5.1 疗效标准 参照大肠肛门病学相关标准[2]。治愈：症状消失，脱出痔块消除，肛门功能正常；好转：症状缓解，脱出痔块缩小；未愈：症状和体征均无变化。肛门功能评价标准按Hiltunen标准。正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常；肛门部分失禁：肛门对稀便、肠液、肠气不能控制，或污染内裤；肛门完全失禁：肛门对成形大便不能控制。

1.5.2 疼痛等级 0度： 不痛；Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；Ⅱ度： 中度痛， 为持续痛，影响休息，需用止痛药；Ⅲ度： 重度痛， 为持续痛，不用药不能缓解疼痛；Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变。

2 结 果

2.1 两组患者术后疗效比较 治疗组89例临床痊愈；12例显效；分别占82.4%和11.11%；对照组62例临床痊愈，21例显效，分别占57.4%，19.44%。从临床疗效和治愈率方面治疗组优于对照组(P<0.05)。

2.2 两组术后各项指标比较 参见表1。

表1 术后各项指标比较[n(%)]

3 讨 论

治疗环状痔术式较多，如胶圈套扎疗法、外剥内扎创面开放式(MMH)手术、环形痔切除术、痔上黏膜环切钉合术(PPH)、多谱勒引导下痔动脉结扎术等，并发症有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿等。

现代治疗痔是建立在肛垫学说的基础上，重要原则是不破坏肛垫，使移位的、病理性肥大的肛垫恢复正常[4]。根据肛垫学说，我们采用三点状横行缝扎松弛直肠黏膜加消痔灵注射治疗环状痔。此术式的优势在三点横行缝扎。手术以齿线为界分肛内、肛外两部分进行。具有以下优点：①三点横行操作，依据结构力学和弹性力学理论，即三点决定一平面及三角形的稳定性，三点之间彼此牵拉，形成一个稳定的平面。稳定的平面有弹性回缩的趋势，阻止直肠黏膜下垂的作用。有效预防肿物的脱出。横行缝扎对松弛的直肠黏膜提拉作用更明显，术中就可明显看到黏膜回缩，肛垫上移复位。②缝扎松弛直肠黏膜及痔核区的动脉，将直肠黏膜及痔上动脉缝合固定在肌层，但并不损及静脉，只是封闭阻断进入痔核区域的血流，所以流入/流出比将会同时降低，且阻止了肛垫的下移，对脱垂的肛垫起悬吊、复位作用。随着张力的降低，异物的刺激，局部引起慢性炎症，结缔组织也将再生，使黏膜和黏膜下层粘连固定，痔萎缩消失，并最终致使痔疮脱垂显著减少。 ③齿状线上4 cm缝扎，以齿状线为界，齿状线上由交感副交感神经神经支配，对疼痛的刺激不敏感；齿状线以下的肛管及其周围结构由阴部神经支配，主要的神经有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾没有明神经。直肠下神经的感觉纤维异常敏锐，故肛管的皮肤为“疼痛敏感区”[5]。三点状横行缝扎松弛直肠黏膜加消痔灵注射治疗治环状痔，缝扎区在齿状线上，而齿状线下肛周区和肛周区无创面。术后患者痛感较轻微，减轻了患者的痛苦。④外痔注射消痔灵，消痔灵注射液硬化收缩小血管在注射部位形成无菌性炎症促使痔组织及其周围组织纤维化、瘢痕化，将脱垂的肛垫与肌层粘连、固定。而瘢痕挛缩起到悬吊上提的作用，使损伤的部分联合纵肌得以加固，恢复支持结构，其疗效确切(文献)消痔灵硬化剂所含五倍子、明矾等药物在组织中产生无菌性炎症，同时痔体的萎缩和上提减少了排便时的阻力，故有效预防了痔的复发[6]。环状痔的黏膜下层痔血管高度扩张，注射消痔灵液，使痔核达到较全面的硬化萎缩。直肠上、下动脉和肛门动脉的终末走行都集中在齿线部位，细小的动脉与静脉以直接吻合的方式构成洞状静脉。洞状静脉的肌层发育不好，弹力纤维少，胶原纤维多，注射消痔灵注射液，能使洞状静脉起始部更好的硬化萎缩。

虽然症状性痔核的病理学基础是肛垫的肥大及下移，但如果不加限制的切除肛垫，那必然导致肛门直肠正常生理功能的丧失[7]。三点状横行缝扎松弛直肠黏膜术仅行痔动脉结扎及痔上黏膜三点横行缝扎，但不切除肛垫，且齿状线区无损伤，最大程度地保护了肛门精细的控便能力，从而有效地避免了肛门直肠黏膜外翻、肛门狭窄、感觉性肛门失禁的发生。外痔痔核区采用消痔灵注射，提高了环状痔的治愈率，降低了术后复发率。对108例环状痔术后患者随访2年，观察术后并发症等表明该术式具有痛苦小、康复快，并发症少、复发率低且价格低廉等优点，是治疗环状痔的一种理想方式。

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2009: 507.

[2] 赵宝明，张书信.大肠肛门病学[M] .上海：第二军医大学出版社，2004:603-604.

[3] 赵军超，欧春.环状痔的中西医诊疗进展[J].世界中西医结合杂志，2009,4(3)：222-224.

[4] Choi JS,Salum MR,Moreira JrH，et al.Physiologic and clinical assessment of patients with rectoanal intussussception[J] .Tecch Coloproctol，2000，4:2-933.

[5] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2009：479-480.

[6] 龚德英， 陈光明.内痔注射结扎外痔修剪治疗环状混合痔的临床分析[J].结直肠肛门外科，2009，15(1)：98.

[7] 张平，陈文平.PPH配合消痔灵注射治疗环状痔22例临床观察[J].结直肠肛门外科，2006，12(2)：101-102.