急需手术治疗的急性粘连性肠梗阻治疗策略探讨

陈小勋 周永醇 潘向荣

(1 广西医科大学第八附属医院胃肠外科 广西贵港 537100；2 广西医科大学第八附属医院中医科)

不管是传统开腹手术还是腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻，术后腹腔再粘连的发生难于避免，就促使外科医师探讨在达到治病目的的同时如何将术后腹腔粘连的发生率降到最低，何种治疗方式能达到这一目标，如何在临床实践过程中对于不同的病例、不同的医疗条件下实现医疗资源的最佳运用，这些问题值得探讨。我们此研究旨在探讨需手术治疗的急性粘连性肠梗阻患者治疗策略。

1 临床资料

1.1 病例选择标准 (1)纳入标准：且符合以下条件：①腹部手术少于2次；②肠道扩张局限于1～3个象限；③心、肺、肾等重要脏器无严重器质性病变。(2)排除标准：①严重腹胀；②以往手术中发现腹腔致密粘连和融合的肠管；③腔镜手术失败病例；④随访不满6个月。

1.2 一般资料 2002年1月至2011年6月，我院住院治疗的急性粘连性肠梗阻患者中符合入组条件有219例，据治疗方式不同分组：开腹手术(A组)86例、开腹手术联合中药(B组)67例、腔镜手术(C组) 31例、腔镜手术联合中药(D组)35例。4组术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 4组患者术前情况比较

1.3 治疗方法 A组采用开腹手术，B组采用开腹手术联合中药治疗，C组采用腔镜手术，D组采用腔镜手术联合中药治疗。均采用全身麻醉。(1)腔镜手术：①根据患者术前卧位片或术中超声选择肠道无明显扩张区。②根据肠粘连范围、程度选择辅助孔或操作孔，一般为2～4个。③腹壁与肠管的粘连，用无损伤钳抓取肠管牵离腹壁，超声刀锐性分离；肠间粘连或与膀胱等脏器粘连,尽可能用超声刀辅助剪刀锐性游离。术中注意腹腔镜与操作器械位置的替换，以多角度解剖肠粘连处。(2)开腹手术:腹壁与肠管、肠管间粘连或与膀胱等脏器粘连予剪刀或电刀锐性游离。两种手术均遵循“宁伤腹壁,不伤肠管”的原则，还要彻底止血，充分冲洗，吸尽腹腔渗液。术后常规抗感染、补液等对症支持治疗。联合中药治疗者，在肠道功能未恢复前，予中药复方大承气汤浓煎保留灌肠，肠道功能恢复后改口服。复方大承气汤方剂：厚朴15～30 g、枳实15 g、桃仁9 g、赤芍15 g、炒莱菔子15～30 g、大黄15 g (后下)、芒硝9～15 g(冲) 。

1.4 统计学处理 使用SPSS13.0软件，计量资料采用计数资料采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

1.5 结果

1.5.1 术后恢复情况 4组肠道功能恢复时间、进食时间、住院天数比较差异有统计学意义(F值分别为245.151、290.237、106.878，P=0.000，见表2)，A组最差，D组较优。

表2 术后恢复情况

1.5.2 白细胞变化情况 4组术日(术前)白细胞计数比较差异无统计学意义(F=0.055，P=0.983)；术后第1 d、第2 d、第3 d比较差异有统计学意义(P值分别为37.442、38.689、28.182，F=0.000，见表3)，A组恢复最差，D组较优。

表3 白细胞变化情况

1.5.3 随访情况 出院后第1年每3个月随访1次，1年后每6个月随访1次。怀疑肠粘连复发者加行腹部平片、B超、CT或MRI等检查。A组常伴腹痛21例(24.42%)，需再次手术治疗12例(13.95%)；B组常伴腹痛9例(13.43%)，需再次手术治疗5例(7.46%)；C组常伴腹痛3例(9.68%)，1例需再次手术治疗(3.23%)；D组常伴腹痛2例(5.71%)，无需再次手术病例。4组腹痛及需再手术的发生率比较差异有统计学意义(χ2值分别为8.549、7.958，P值分别为0.039、0.047)，D组优于其它各组，见表4。

表4 随访情况(n)

2 讨 论

不管开腹手术还是腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻，术后腹腔再粘连的发生难于避免。为解决这一问题，临床曾经试行过术中使用各种抗粘连剂，不但无效，反而有副反应[1]，故不主张术中使用防粘连剂[2]。粘连的发生与腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物有关[3]，是组织愈合过程的一个环节，如腹膜受到过度牵拉、切割、挫伤、干燥等损伤，则纤维溶解过程停滞，甚至出现纤维蛋白沉积和机化，形成粘连带。故预防粘连形成的有效措施[3]是减少组织创伤，及时治疗腹腔内炎症病变，早期活动和促进肠蠕动及早恢复。

2.1 腔镜手术与传统手术的比较 传统开腹手术的弊端[4]：⑴术口大，切口与网膜及肠管等粘连几乎不可避免；⑵手术时腹腔内滑液蒸发，肠管及腹膜的润滑度降低；⑶术中使用纱布压抹清除血迹，可致肠管、腹膜等细微擦伤；⑷滑石粉等异物易污染及存留于腹腔。因此开腹手术可以引起新的、甚至更严重的粘连。与传统手术相比，腔镜手术的优点有：⑴切口小，腹壁创伤轻；术中精确分离解剖，腹腔炎症反应轻，形成腹腔再粘连的几率也小；⑵封闭的手术环境，将肠管和脏器的损伤降低到最低；⑶术后恢复快，患者早活动，胃肠功能恢复快，从而减少纤维蛋白沉积，减少形成粘连的几会；⑷异物污染腹腔的可能性极小。顾爱东等[5]认为腔镜治疗急性粘连性肠梗阻的疗效优于开腹手术。陈小勋资料提示[6]腔镜组在切口长度、术中出血量、进食时间、住院天数和止痛药使用等方面优于开腹组，术后随访开腹组腹痛发生率大于腔镜组。本组资料中，4组肠道功能恢复时间，进食时间，住院天数及术后第1 d、第2 d、第3 d白细胞计数比较差异有统计学意义，术后随访4组的腹痛及需再次手术发生率比较差异有统计学意义，C组优于A组。腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻的疗效较优，可能与对机体的创伤小，腹腔内组织炎症反应轻有关，腹腔内组织炎症反应轻也就降低了肠粘连的发生率[7]。

急性粘连性肠梗阻的特点：肠腔内存大量内容物，肠管水肿、充血且有手术史、腹部情况复杂[8]。导致手术操作困难，手术成功率低。本组资料行开腹手术330例，入组仅153例，而入组标准其实就是腔镜治疗的适应证，可见，大部分患者还需开腹手术解决问题，故不能完全否认传统手术的治疗作用。

2.2 手术联合中药治疗急性粘连性肠梗阻意义 纯西医治疗的不尽人意及中医的整体观优势，促使外科医师开始探讨手术联合中药治疗急性粘连性肠梗阻是否现实的问题。

胃肠道是人体最大的细菌及毒素库。肠梗阻时，缺氧、感染、应激等致使肠道黏膜功能受损，细菌和毒素移位，形成肠源性感染。复方大承气汤有[9]抗感染，直接灭活内毒素，保护肠黏膜屏障，控制肠道细菌易位作用。用于保留灌肠可直接刺激直肠壁的感受器，引发排便反射，促使肠管蠕动[10]，纠正由于毒素引起的肠麻痹[11]，排出毒素[12]，改善腹腔内脏器血液循环及促进腹膜吸收、减轻组织水肿、防治肠源性感染[13]。本组资料中，4组肠道功能恢复时间，进食时间，住院天数及术后第1 d、第2 d、第3 d白细胞计数比较差异有统计学意义，术后随访4组的腹痛及需再次手术发生率比较差异有统计学意义，C组较优。故笔者认为手术后辅助中药治疗急性粘连性肠梗阻，能及时控制腹腔感染、促进肠管蠕动、促进脏器水肿消退，减少渗出富含纤维蛋白的炎性渗液，促进纤维素性粘连的吸收，预防粘连带形成。

2.3 需及时手术的急性粘连性肠梗阻患者治疗策略 为达到治病的目的同时又能减少术后再粘连发生率，笔者提出需及时手术的急性粘连性肠梗阻的治疗策略包括：(1)需及时手术的指证是绞窄性、完全性肠梗阻和保守治疗无效者。(2)腔镜手术指征：①腹部手术不超过2次；②肠道扩张局限于1～3个象限；③腹胀不重，无明显腹膜炎征。(3)开腹手术适应证：①腹胀重，伴明显腹膜炎征；②以往手术中发现腹腔致密粘连和融合的肠管；③腔镜手术失败者。(4)腔镜手术的时机[8]为：①术后长时间无症状，而突然出现的急性绞窄性肠梗阻患者，且腹胀不重，腹肌柔软者；②既往有肠梗阻反复发作史，保守治疗至不完全性梗阻而病情不再好转；③经积极的非手术治疗12～24 h病情无明显改善或反而加重，且腹胀不重；④保守治疗有一定效果而又较长期不缓解的亚急性肠梗阻。(5)不管手术方式如何，建议术后加用复方大承气汤。腔镜手术联合中药治疗急性粘连性肠梗阻，能针对术后引起腹腔再粘连的多个高危病理因素进行综合干预，是治疗和预防术后再粘连发生的有效手段。笔者提出，有适应证的急性粘连性肠梗阻患者首选腔镜手术联合中药治疗，腔镜手术失败或无适应证者选择开腹手术辅助中药治疗。但如何完全杜绝术后再粘连的发生，还需继续探索研究。经中西医结合保守治疗有效、有多次发作病史的粘连性肠梗阻患者，待病情控制3个月后再手术，也许不失为一种较好的选择。

参 考 文 献

[1] 朱维铭.肠梗阻的手术治疗[J].中国实用外科杂志，2008,28(9):692-694.

[2] Attard JP, MacLean AR. Adhesive small bowel obstruction:ep idemiology, biology and p revention[J].Can J Surg,2007,50(4):291-300.

[3] 陈孝平，石应康，邱贵兴.粘连性肠梗阻[M].外科学.北京:人民出版社，2005:592-594.

[4] Vijay K, Anindya C, Bhanu P,et al. Adhesive small bowel obstruction (ASBO) in children role of conservative management[J].Med J Malaysia ,2005,60:81-84.

[5] 顾爱东,郭克逊,周斌.腹腔镜与开腹手术治疗粘连性肠梗阻的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2008,13:35-37.

[6] 陈小勋，周永醇，张兆明，等.腹腔镜与开腹手术治疗急性粘连性肠梗阻[J].中华普通外科杂志，2010，25(11):924-925.

[7] 吴志明,娄建平,孟兴成,等.腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究[J].中国微创外科杂志,2004,4:41-42.

[8] 陈小勋，李强辉，周永醇，等.腹腔镜治疗急性粘连性肠梗阻的手术效果[J].中国普通外科杂志，2012，,21(1):122-124.

[9] 庄颖，张雅萍.肠源性脓毒症的研究进展[J].国际外科学杂志,2007,34(6):403-406.

[10] 杨红,胡军.复方大承气汤灌肠对腹部手术胃肠功能恢复作用观察[J].中国中医急症,2008;17:112.

[11] 陈洁明,沈跃建,莫耘松,等.大承气汤加味灌肠治疗急性胰腺炎肠麻痹36例[J].中国中医急症,2006;15:1289.

[12] 王友清,叶子.通腑清下汤对急性胰腺炎患者肠道屏障保护作用的影响[J].中医杂志，2007;48:325-327.

[13] 陈茂惠,殷发林.中西医结合治疗早期炎性肠梗阻的体会[J].中国中西医结合急救杂志,2003,10(1):8.