低钙血液透析滤过治疗血液透析患者顽固性高血压病的疗效分析

洪国保 罗福漳 黄胜 黄桂芳 石成钢

高血压病患者联合应用足量降压药物三联或三联以上，仍出现持续性血压升高，临床上称之为顽固性高血压病，也称难治性高血压病。透析患者高血压病的发生率高达80%～90%[1]，其顽固性高血压病发生率也较高，普通血液透析和充分超滤脱水等透析效果往往欠佳。近期肾交感神经消融治疗顽固性高血压成为研究热点，但其使用尚未获得公认，其适应证、疗效、安全性等仍有待观察，且目前无专门针对血液透析患者的群体应用研究报告[2]。为此，本研究拟前瞻性观察使用低钙透析液的血液透析滤过(HDF)对尿毒症维持性血液透析患者顽固性高血压病的疗效，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2010年5月至2012年10月在佛山市南方医科大学附属南海医院行维持性血液透析的患者中，选择顽固性高血压病患者。病例选择标准：①年龄18～80岁；②符合K/DOQI指南关于慢性肾脏病5期诊断及开始替代治疗标准；③已行维持性血液透析3个月以上，透析规律；④每周普通透析3次并充分超滤及3种药物治疗(不包括利尿药)血压控制仍欠佳；⑤依从性好，自愿参加本研究者。排除标准：①血清总钙浓度低于或高于参考值正常范围者(2.25～2.75 mmol/L)，②病情严重，一般情况差、不能耐受HDF或预期寿命不足3个月者；③依从性差、不愿配合本研究者。所有入选研究的患者均签署知情同意书。

二、方 法

所有入选研究的患者按随机数字表法分入对照组、HDF组和低钙HDF组。在相同治疗方案的基础上，对照组继续原有血液透析治疗，HDF组改行HDF治疗，低钙HDF组除改HDF外，换用1.25 mmol/L低钙透析液，疗程为12周。3组每周均予透析3次，并充分超滤。各组按KDOQ指南推荐目标使用骨化三醇、碳酸钙等药物。各组如血压达160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上或伴明显高血压所致症状时则加用降压药物。所有患者使用贝朗公司DIALOG+透析机，其具有精确监测和控制透析液离子浓度功能，对照组使用费森尤斯公司F8透析器，另2组选用费森尤斯公司FX60血滤器，透析液流速500 ml/min，血流量200～280 ml，HDF均采用后置换方式，置换液18～20 L，每次透析4 h。记录每次透析前后及透析中每小时血压情况。记录研究前及研究结束时透析前血压、降压药物及各项生化指标、不良反应发生情况。3组疗程均为12周。

三、统计学处理

结 果

一、治疗前3组血液透析伴顽固性高血压病患者的一般资料比较

本研究初选病例80例，最终入选符合条件病例62例，其中男37例，女25例，年龄(53.2±14.7)岁，透析时间(3.4±1.9)年。各组患者的年龄、性别、原发病、干体质量、超滤量、降压药物种类、血清白蛋白、血红蛋白等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 治疗前3组血液透析伴顽固性高血压病患者的一般资料比较

二、治疗前、后3组血液透析伴顽固性高血压病患者的主要观察指标比较

治疗后，HDF组和低钙HDF组血压、全段甲状旁腺素(iPTH)、β2微球蛋白(β2MG)、血浆肾素、血管紧张素II(AngII)均低于治疗前且较对照组明显下降(P<0.05)，低钙HDF组血压低于HDF组(P<0.05)，其余指标3组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，低钙HDF组血钙较治疗前及HDF组、对照组均有下降(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前、后3组血液透析伴顽固性高血压病患者的主要观察指标比较

三、透析过程中低钙HDF组、HDF组与对照组的不良反应发生情况比较

与对照组比较，低钙HDF组和HDF组的头晕、头痛(χ2分别为5.882、4.191，P均<0.025)及胸闷、气促发生率相对较低(χ2分别为5.213、4.753，P均<0.025)；两组的低血压、肌肉痉挛发生率也低于对照组，但比较差异无统计学意义(P均>0.025)，见表3。

表3 透析过程中低钙HDF组、HDF组与对照组的不良反应发生情况比较 例(%)

讨 论

2008年美国心脏病协会发表了关于顽固性高血压病诊疗的专家共识[3]。其定义为：高血压病患者在接受了至少3种降压药物后，血压仍高于目标值，其中至少包括一种利尿药，且各种药物已达最大剂量。但众所周知，血液透析患者残余肾功能极少，且逐年下降，尿量很快减少至无尿，故使用利尿药效果欠佳，如充分超滤即可达到利尿药效果。因此，上述定义并不适合于血液透析患者，如按此定义，80%以上的血液透析患者均达到顽固性高血压病标准。遗憾的是，国内外尚无针对血液透析患者顽固性高血压病的指南或专家共识，相关研究文献也语焉不详。本研究将血液透析患者顽固性高血压病定义为：血液透析患者经充分透析及超滤后在接受至少3种降压药物(不含利尿药)，血压仍高于目标值。笔者认为此定义相对严谨。

血液透析患者顽固性高血压病的发病机制仍不明确，目前认为主要体现在钠潴留、容量过多、交感神经兴奋、肾素、血管紧张素激活、内皮细胞功能紊乱、动脉钙化、血管顺应性下降和血中甲状旁腺激素升高所致细胞内钙升高引起的血管收缩等[3]。其中甲状旁腺素、肾素、血管紧张素等缩血管物质都是中、大分子，传统血液透析对血清肌酐等小分子清除效果较好，但对中、大分子则效果欠佳，故即使充分透析及超滤后，对顽固性高血压病也疗效欠佳。HDF是在HD基础上采用高通透性滤过膜，利用弥散对流等机制对小分子、大中分子物质都能进行有效清除，故对顽固性高血压病有效[4]。国内外已有多项研究证实其有效性，但结果有待更大规模、多中心、前瞻、随机、对照的权威研究报告验证[5-6]。本研究也显示HDF的有效性。但由于顽固性高血压病的病因复杂，单纯HDF治疗效果相对有限。而血液透析患者病程越长，越易出现甲状旁腺功能亢进、高钙、高磷等特点，目前多个透析中心在透析时常给予骨化三醇或含钙磷结合剂，易致血钙绝对或相对升高，如选择1.5 mmol/L或1.75 mmol/L 钙透析液，透析后血钙易升高或至正常高值，导致细胞外液钙离子浓度升高，钙离子进入细胞内，继而细胞内钙离子浓度升高，使血管平滑肌收缩，周围阻力增加，而心肌收缩力提高，增加每搏射血量，两者均导致血压升高。使用低钙透析液后，细胞外液钙离子浓度下降，钙内流下降，使血管平滑肌扩张，周围阻力下降，血压下降[4]。故本研究在HDF基础上加用低钙透析液，结果显示可更有效降低血压，因为研究分3组随机对照且平均超滤量相近，故其降压作用可排除超滤量影响。HDF组及低钙HDF组较对照组主要并发症发生率并未增加，且头晕、头痛及胸闷、气促发生率有所下降，提示其安全性。本研究选择了血钙正常患者进行研究，且血钙正常偏低者配合碳酸钙降磷，故未发现严重低钙血症，临床在使用低钙透析液时应注意血钙情况，避免严重低钙血症。

综上所述，HDF能有效治疗维持性血液透析患者顽固性高血压病，加用低钙透析液效果更佳。

[1] Van Buren PN, Inrig JK. Hypertension and hemodialysis: pathophysiology and outcomes in adult and pediatric populations. Pediatr Nephrol，2012,27: 339-350.

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[4] Ng TG, Tan SH. Novel trends in haemodialysis: where are we heading? Ann Acad Med Singapore,2010,39:482-488.

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