大动脉炎致大面积脑梗死合并迟发性脑出血1例报告

郭志宝 滕军放

郑州大学第一附属医院神经重症科 郑州 450052

大动脉炎致大面积脑梗死合并迟发性脑出血1例报告

郭志宝 滕军放

郑州大学第一附属医院神经重症科 郑州 450052

大动脉炎；脑梗死；迟发性脑出血；病例报告

1 病例分析

患者女性，28岁，因“言语不清伴右侧肢体无力4 h”于2013-09-10入我院神经内科。患者入院前4 h无明显诱因出现言语不清，伴右侧肢体无力,无头痛、恶心、呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难。4 a前发现高血压，最高210/140 mmHg，于我院查肾动脉CTA结果回示：肾动脉炎、双肾动脉狭窄(图1)，给予泼尼松60 mg/d口服，病情好转。出院后逐渐减量至10 mg/d维持。3年半前于我院介入科行“肾动脉狭窄扩张术”，术后服用“美托洛尔、络活喜、缬沙坦”，血压控制在130/85 mmHg左右。后自行停止服用泼尼松,未定期复查血管炎相关指标和血管彩超、头MRA等检查。否认“糖尿病、脑血管疾病”病史。入院体检：T 36.5℃，P 68次/min，R 22次/min，左上肢血压150/93 mmHg，右上肢血压181/112 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。触诊左侧颈动脉搏动较右侧明显减弱，听诊双肺呼吸音粗，以右下肺为著，心脏听诊未闻及明显异常杂音，腹平软，无抵抗，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清楚，精神可。定向力、计算力未见明显异常。右利手。闭目有力，眼球各方向运动充分。双侧瞳孔等大等圆，直径约4 mm，对光反射灵敏。眼底检查见视乳头苍白、视神经萎缩、视网膜动静脉中度花冠状吻合。张口有力，口角无偏斜。转颈有力；伸舌居中。四肢肌张力可，右上肢肌力3-级，右下肢肌力3+级，左侧肢体肌力5-级，闭目难立征检查不配合，脑膜刺激征阴性，双侧巴宾斯基征阴性。走一字步不配合，右上肢指鼻试验不配合。入院后查EGG示：(1)窦性心动过缓；(2)左心室高电压。胸部X线回示：(1)右下肺片状模糊影，考虑炎症；(2)左心室肥大。头部MRI+MRA示：(1)左侧额顶颞叶、岛叶急性期脑梗死；(2)左侧大脑中动脉分支血管变细、减少，考虑为脑动脉炎可能(图2)。颈部血管彩超示：左侧颈总动脉近段管壁处异常回声并管腔重度狭窄(大动脉炎不排除)。实验室结果：WBC 11.1×109个/L(参考值 4～10×109/L),FT4 28.15 pmol/L(参考值: 7.9～18.4 pmol/L)，TSH 0.14 uIU/mL(参考值 0.34～5.6 uIU/mL),TPOAB：440.9 IU/mL(参考值 0～34 IU/mL)，TGAB >4 000 IU/mL(参考值 0～115 IU/mL),TRAB 38.98 IU/mL(参考值 0～1.75 IU/mL)，红细胞沉降率64.8 mg/L(参考值 0～5 mg/L), C反应蛋白35 mm/h(参考值 0～20 mm/h), 血清抗主动脉抗体滴度>1：64(参考值 滴度≤1:16为阴性；滴度≥1:32为阳性), 抗内皮细胞抗体(AECA)阳性, 抗核抗体阴性，pANCA阴性，cANCA阴性，抗链“O”抗体阴性，类风湿因子阴性。入院初步诊断为：(1)脑梗死；(2)大动脉炎活动期；(3)高血压3级极高危；(4)甲状腺功能亢进。给予阿司匹林首剂量300 mg ，次日起100 mg qn抗血小板聚集；依达拉奉30 mg,q12h清除自由基；丹红注射液40 mL，qd改善循环及营养神经、保护胃黏膜等治疗，并积极维持水电解质及酸碱平衡。因既往“肾动脉炎”病史及本次入院后复查动脉炎指标考虑患者处于大动脉炎活动期，请风湿免疫科会诊后遵意见给予甲强龙80 mg，1次/d静滴。患者病情逐渐加重，渐至言语不能、右侧肢体运动不能。入院第4天突然出现头痛、意识障碍。神经系统检查：嗜睡状态，运动性失语。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌张力低，肌力0级，右下肢腱反射活跃，右侧巴宾斯基征阳性。急查头颅CT示左侧额、顶、颞叶大面积脑梗死(图3A、B)，结合既往病史和入院情况，考虑为进展性脑梗死。转至重症监护病房，给予甘露醇(50 g，q6 h)和甘油果糖(250 mL，q12 h)脱水降颅压，并继续给予激素、清除自由基、营养神经、改善循环等治疗。患者病情未见明显好转。入院第7天突然出现烦躁、呼吸急促，血氧饱和度降至40%。检查：双侧瞳孔不等大，(左侧6 mm，右侧3 mm)，对光反射消失。考虑脑疝形成，立即给予甘露醇(75 g)加压静滴，紧急气管插管、呼吸机辅助呼吸，密切监测患者生命体征。后急查头颅CT示：(1)左侧额顶颞叶大面积梗死；(2)左侧额颞叶及大脑纵裂池内新发脑出血(图3C,D)。积极与家属沟通病情，告知梗死面积较大且合并脑出血，脑水肿严重，易致脑疝形成，需行去骨瓣减压术等治疗，家属拒绝继续治疗，坚决要求出院。出院诊断：(1)大面积脑梗死并脑出血；(2)多发性大动脉炎；(3)高血压3级极高危；(4)甲状腺功能亢进。

图1 肾脏CTA成像结果：肾脏CTA成像示主动脉肾动脉水平段狭窄、双肾动脉近端管腔狭窄或闭塞(图中白色箭头所示)

图2 发病22 h头颅MRI+MRA扫描结果：发病22 h头颅MRI+MRA成像示左侧额顶颞叶、岛叶急性脑梗死(图A、B、C白色箭头所示)(A:T1WI；B:T2WI；C:DWI)；左侧大脑中动脉血管分支变细、减少(图E、F白色箭头所示)

图3 入院后头颅CT扫描结果：入院后第4天头颅CT扫描示左侧额顶颞叶大面积脑梗死 (图A、B)；入院后第7天头颅CT扫描示左侧额顶颞叶大面积脑梗死及大脑纵裂池内脑出血(图C、D)；白色箭头指示梗死脑区，黑色箭头指示出血脑区

2 讨论

大动脉炎(Takayasu arteritis,TA)也称为大动脉炎综合征或闭塞性血栓性动脉炎，是一种非特异性动脉炎性反应性疾病，主要累及主动脉及其分支,造成受累动脉狭窄或闭塞，并伴临床缺血表现，少数也可引起动脉扩张或动脉瘤[1]。本病病因未明，多认为与遗传因素、内分泌异常、感染(链球菌、结核分支杆菌、病毒等)后机体发生免疫功能紊乱以及细胞因子的炎症反应有关。其病理改变为病变动脉全层慢性炎症及中内膜弹力纤维和平滑肌广泛破坏，或有动脉扩张或动脉瘤的形成。临床表现与血管病变的部位和类型密切关系,轻者仅为无脉搏征，重者可有神经损害、体位性头晕、癫痫发作和黑曚，常伴有发热、乏力等全身炎症反应。大动脉炎的诊断多采用美国风湿病学会1990年提出的诊断标准，符合下列6项中3项或3项以上者，可诊断为大动脉炎：(1)发病年龄≤40岁；(2)肢体间歇性跛行；(3)一侧或双侧肱动脉搏动减弱；(4)两上肢收缩压之差为10 mmHg或以上；(5)一侧、双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音；(6)动脉造影异常。该诊断标准的特异性为97.8%，敏感性为90.5%。TA的内科治疗以糖皮质激素为主，其疗效及预后与激素应用的时机密切相关。研究表明糖皮质激素可有效地降低红细胞沉降率及减轻炎症反应[2]。对于病情反复或对激素反应差者，加用细胞毒性药物，如环磷酰胺、硫唑嘌呤或氨甲蝶呤，或者抗肿瘤坏死因子[3]以及最近被FDA批准的塔西单抗[4-5],均可改善部分患者的症状[6]。但也有文献报道长期应用激素对动脉壁炎性病变无改善，可能促进动脉瘤的形成，使动脉壁的强度减弱[7]。TA的手术治疗旨在恢复缺血肢体、脑、肾脏及其他重要脏器的血供、切除动脉瘤、处理并发症。

近年来由大动脉炎导致脑缺血的报道逐渐增多,动脉炎性脑血管病的临床表现以头痛、多灶性神经功能缺损和弥漫性脑损害症状为主。许多病人在疾病的早期不出现非特异性全身症状,但就诊时血管已经存在狭窄、并伴脑组织缺血表现。狭窄的动脉壁常合并有血栓形成，一旦血栓脱落形成栓子阻塞脑动脉或脑动脉自身有血栓形成，造成颅内中小动脉的闭塞，形成脑组织的软化、坏死，均可导致TA合并脑梗死，甚至梗死后继发出血，可出现反复晕厥、肢体偏瘫、抽搐、昏迷等症状[8]。

本例患者为年轻女性，既往有肾动脉狭窄病史，发病早期通过介入手术改善肾血管狭窄情况，术后血压控制可。但患者在症状好转后自行停止服用激素，未定期复查血管炎相关指标、血管彩超或MRA监测血管病变情况。本次发病根据患者临床表现、既往病史、实验室化验及影像学检查考虑为大动脉炎导致大脑血管狭窄或闭塞，随后缺血进一步加重，演变为大面积脑梗死。患者脑梗死后出血，考虑可能为大面积脑梗死导致的出血转化，但也不排除是动脉瘤的形成，与大动脉炎是否有关系尚不明确。治疗上虽然早期给予激素、脱水降颅压、抗血小板聚集、营养神经、清除自由基等治疗，但未能阻止患者病情恶化，这可能与患者本次发病时已存在严重的血管狭窄或闭塞有关。针对本例患者，我们认为在入院后给予的治疗措施是及时和适当的，尤其是激素的运用时机以及剂量。若患者在入院后能够立即借助介入或外科手术解除血管狭窄，阻止脑缺血进一步加重，为内科治疗赢得宝贵的时间，或许能够挽救患者的生命。

总之，大动脉炎是一种系统性血管疾病，它可以累及多个器官并造成损害。对中青年脑梗死患者，应详细询问病史，排查是否由大动脉炎致病的可能；对已确诊大动脉炎患者，长期随访以及定期复查多普勒和血管检查对患者的预后极其重要[9-10]。激素及免疫抑制是TA治疗的基础，及时发现病变，早期给予激素及细胞毒性药物治疗大动脉炎以及介入、外科手术等治疗血管狭窄病变，特别是维持病变血管通畅可减少灾难性缺血并发症的发生。

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[5] Abisror N,Mekinian A,Lavigne C,et al. Tocilizumab in refractory Takayasu arteritis: a case series and updated literature review[J]. Autoimmun Rev，2013,12(12):1 143-1 149.

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(收稿2014-05-20)

R743.33

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1673-5110(2014)23-0060-03