高血压脑出血术后再出血的原因分析及防治

黄常坚 岑远光

广西梧州市人民医院神经外科 梧州 543000

高血压脑出血术后再出血的原因分析及防治

黄常坚 岑远光

广西梧州市人民医院神经外科 梧州 543000

目的 研究高血压脑出血术后再出血的原因及防治方法，以有效降低高血压脑出血患者病死、病残率。方法 回顾分析我院2001-2011年手术治疗的326例高血压脑出血患者中出现术后再出血的36例患者的临床资料，总结发生原因及有效防治措施。结果 本组术后43 例( 13.1% ) 出现术后再出血。术后血压过高、波动幅度过大及术中操作不当、止血不彻底是术后再出血的主要原因，术前应用抗凝药物、术后烦躁、呛咳、体温控制不良、手术时机过早也是术后脑出血的常见原因。结论 选择正确的手术方式及适当的手术时机，提高手术技巧，严格控制围手术期血压，适当应用镇静药物，早期气管切开和进行早期体温控制可减少脑出血术后病人再出血几率，改善高血压脑出血患者的预后。

高血压脑出血; 再出血

高血压脑出血是神经外科的常见病、多发病，高血压外科治疗方面取得较大进步，但高血压脑出血术后再出血仍是外科手术治疗后严重甚至是致命的并发症。我科2001—2010 年收治高血压脑出血326例，均采取手术治疗，术后再次出血43 例， 行二次手术26 例，疗效满意。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组326例患者均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议的诊断标准，并经临床表现及头部CT等检查确诊，男213 例， 女113例，平均年龄56.8岁，男女比为1∶0.53。术前均有不同程度意识障碍和(或)局灶性神经功能损害表现，如偏瘫、失语、大小便失禁等。按脑出血后意识状态分级：Ⅱ级49例，Ⅲ级189例，Ⅳ级51例，Ⅴ级28例。出血量25～110 mL ，平均(58.3±16.8) mL。出血部位：基底节区出血156例，丘脑出血78例，脑叶出血16 例，脑室出血 45 例，小脑出血 31例 。本组43例术后再出血(再出血组)，表现为术后意识障碍好转后再出现加重 41 例，偏瘫加重 28 例，瞳孔改变 23 例，骨窗压力升高 33例，引流液颜色变为鲜红或引流量突然增多 21例，以上术后再出血病例均经CT扫描证实，血肿形成于开颅术后2～42 h，平均13.3 h。其余患者为未再出血组。

1.2 方法 本组患者采用骨瓣或骨窗开颅脑内血肿清除术186例，脑内血肿微创穿刺外引流术165例，脑室穿刺引流术68例，去骨瓣减压血肿清除+开骨瓣减压术28例，术后由于病情变化经CT确诊为术后再出血的43例患者中采取开颅血肿清除术26例，向血肿腔引流管注入尿激酶并保持管道通畅促进血肿排出12例，5例拒绝再次手术而自动出院(均在出院后2～14 d内死亡)。对2组患者围手术前血压水平、手术时机、手术方式、血压波动幅度、生存质量良好率、病死率进行统计学分析。

2 结果

本组326例患者术后日常生活能力分级(ADL)Ⅰ级41例(12.6%)，Ⅱ级73例(22.3 %)，Ⅲ级85例(26.0 %)，Ⅳ级64例(19.6 %)，Ⅴ级18例(5.5%)，死亡45例(3.8 %)。其中术后再出血43例患者术后日常生活能力分级(ADL)Ⅰ级1例(2.3%)，Ⅱ级3例(7.0%)，Ⅲ级11例(25.6%)，Ⅳ级5例(11.6 %)，Ⅴ级5例(11.6%)，死亡18例(41.9%)。2组术后围手术期收缩压、围手术期舒张压、<6 h内手术率、术后血压波动幅度比较，差异有统计学意义(均P<0.01)。术后出血组生存质量良好15例 (34.9%)，病死18例(13.8%)；无术后再出血组生存质量良好199 例(61%)，病死45例 (41.9%)。术后出血组良好率低于无术后再出血组(χ2=20.78,P<0.05)，病死率高于无术后再出血组(χ2=16.13,P<0.05)。良好率=(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级)/(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级+Ⅳ级+Ⅴ级)×100%。

表1 2组患者危险因素比较

3 讨论

高血压脑出血是神经外科的常见病、多发病，致残率及病死率高，而术后再次出血者预后更差，致死率致残率更高，文献报道术后再出血率达 8.75～23.25%[1-2]。本组术后再出血率13.1%与文献报道相近。所以，要积极寻找高血压脑出血术后再出血的原因并做好有效的防治措施以改善高血压脑出血患者的预后。

3.1 再出血原因分析

3.1.1 术前因素：①高血压病程及术前血压过高：高血压脑出血术后再出血的发生与高血压病程长短相关，由于高血压病程越长，在长期的高血压作用下细、小动脉发生透明变性及纤维素性坏死，血管顺应性降低，并引起脑血管粟粒状微动脉瘤。上述血管病理改变与舒张压关系尤为明显，而血管病变越明显者越容易出血，同样在术后出现血压波动时更容易引起再出血，而且变性血管由于血管壁受到破坏引起术中止血不确切，也是另一个术再出血的原因。术前血压过高，而未得到有效控制，会导致术中止血不确切，致术后再出血。②术前合并糖尿病、长期吸烟、高脂血症、存在凝血机制障碍及长期服用抗凝药物：术前合并糖尿病及长期吸烟、高脂血症患者基本均存在动脉粥样硬化性病变，从而使血管弹性明显下降，术后如出现血压较大幅度波动时，硬化的血管容易出现破裂再次出血，而存在凝血机制障碍及长期服用抗凝药物患者术中止血困难，术后容易出现微小血管持续性渗血而导致血肿形成[3]。③术前血肿量及血肿形态：术前出血量较大患者的清除血肿后由于填塞效应消失，血肿腔及皮层组织明显塌陷，引起血管撕裂和粟粒状微动脉瘤缺乏有效的支撑从而导致术后再出血。而术前从CT上看，形态不规则的血肿术后再出血的几率较高。不规则的血肿可能是因为多支小动脉破裂出血所致[4]，由于出血点较多，术中难以彻底止血，术后再出血的几率高于血肿形态规则者。④高血压脑出血手术时机与术后再出血：积极手术可以减轻血肿对脑组织的压迫以及减少由于脑出血引起脑组织的水肿及缺血缺氧，但有研究表明在超早期(<6 h)进行手术者，术后再出血的几率明显增加，并影响预后。

3.1.2 术中因素：术中止血不彻底，开颅手术时由于术中过度骚扰血肿壁上的血管引起血管痉挛出现暂时性止血，而术后由于血管痉挛缓解及血压波动出现再出血，其次由于术中活动性出血未能准确电凝止血而采取压迫止血方法，以致止血效果不确切，手术方式也是术后再出血的一个独立相关因素，由于高血压脑出血的出血部位多深在，传统开颅手术时常规手术灯照明多难满足出血点的暴露要求，从而使出血管未得到准确电凝而至术后再出血，另外小骨窗对照明要求较高，如没有足够的照明条件，在小骨窗下出血点的暴露较困难，这也是增加术后再出血率的一个原因，还有关颅前未作升高血压，压迫颈内静脉等进行测试，使术中一些潜在的出血点未得到及时的发现和处理致术后再出血，而血肿穿外引流术后再出血多由于术中置管位置不当，尤其引流管靠近血肿壁时，抽吸时可致脑组织损伤引起术中、术后出血，而抽吸时，负压过大，速度过快，第一次抽吸血肿量过多导致肿腔内压力在短时间内过快下降，失去了血肿的压迫止血作用，易诱发再出血。

3.1.3 术后因素：术后血压控制不良是高血压脑出血术后再出血的重要原因[5]，其中包括持续高血压或血压大幅度波动，血压过高会对出血管止血时所形成血栓产生强力的冲击而再出血。从再出血的时间上看，本组18例中14例发生在术后48 h以内，因此围术期排除血压升高的因素很重要。引起术后高血压或大幅波动的原因：①麻醉复苏过程中，头皮缝合时麻醉过浅，气管插管及痰液刺激引起呛咳等均可使血压持续升高；②术后伤口疼痛刺激、躁动、情绪因素均可引起血压升高，意识好转因对疾病产生忧虑、恐惧等情绪引起血压波动。③术后尿潴留、尿管刺激、高热时使用物理降温，如亚低温治疗等也是术后引起高血压致再出血的原因。呼吸道不通畅，包括昏迷患者排痰不畅痰液潴留、舌根后坠等致二氧化碳潴留，血管扩张引起再出血。术后甘露醇应用不当：术后过早大量应用甘露醇可使颅压进一步下降，压迫止血作用减弱，同时甘露醇的应用可使血容量增加引起升高血压诱发出血。

3.2 再出血防治措施 高血压脑出血术后再出血所形成血肿，会对未恢复的脑组织造成二次损害导致脑功能严重破坏，病情加重，致死、致残率高，所以，针对再出血的相关因素进行积极干预，对改善患者的预后有重要意义。

3.2.1 选择合适的手术时机：Kazui等[6]对204例高血压脑出血的CT影像资料分析后认为血肿在发病后3 h内继续扩大者占30%，6 h后继续扩大者降为17%，24 h后为0。因此，高血压脑出血后血肿增大主要在起病后3～6 h以内，所以在发病内3 h内行血肿清除术，术后再出血的几率较大，除了并发脑疝需紧急进行手术减压者，在发病6 h后进行手术可以降低术后再出血的几率。

3.2.2 术前控制血压：如术前血压过高者可采用静脉用药控制血压，以免由于术前血压未得到有效的控制时，导致术中止血困难，止血不确切，增加术后再出血的几率。

3.2.3 手术方式选择及术中处理：对于术前已合并脑疝者需作开颅血肿清除加去骨减压术，如无脑疝存在可根据血肿部位及血肿大小、形态选择骨瓣开颅清除术、小骨窗血肿清除术或钻颅血肿引流术。开颅或小骨窗血肿清除术最好能在显微镜或内镜下进行，因为其能提供良好的照明条件，且能清楚辨认出血点及出血管从而进行准确电凝止血，减少对血肿壁的破坏，减少对周围脑组织及血管的损伤减少术后再出血。术中应以减压为主，不过分强调血肿的完全清除，以免引起不必要的副损伤及出血。术中操作应准确、轻柔，如血肿超出视野不能强行牵拉血肿或用吸引器强力吸除，以免导致血管撕裂致术中、术后出血。可用生理盐水冲洗，待通过脑搏动将血肿推至视野内进再作清除。清除血肿后如血肿腔塌陷明显则应于血肿腔壁以明胶海绵贴敷，并从血肿腔内注入生理盐水支撑血肿壁以免由于血肿腔壁过度塌陷引起血管撕裂致术后再出血。如为钻颅血肿引流则术中需准确定位，力求能一次穿刺成功，减少穿刺副损伤，抽吸时如负压太大不可强行抽吸，特别是有脑组织引出时要考虑置管位置不当，应重新穿刺，且抽吸时速度不能过快，负压不能太大，抽吸过程应有一定间歇，防止血肿腔内压力过快下降首次血肿抽吸量应为总血肿量40%左右。并向血肿腔内注人适量生理盐水，缓冲血肿排出后所形成的负压，以减少再出血的因素，术后可向血肿腔内注入尿激酶溶解血肿后排出。

3.2.4 术后血压控制：研究表明，术后血压控制不良是高血压脑出血术后再出血的重要原因，所以术后就积极控制血压在140～160/80～90 mmHg，相关措施：①重视麻醉复苏，可采用分步停用麻醉药物，必要时术后可用丙泊酚或咪达唑仑镇静并渐减量至患者意识自然恢复，尤其术前意识障碍较轻患者，丙泊酚或咪达唑仑可减轻气管内导管对气管的刺激，减少由于呛咳，并有利于血压的控制，减少由于血压剧烈波动而引起术后再出血。必要时可在术后12～24 h内继续应用麻醉药物，并采用呼吸机辅助呼吸，可帮助将术后血压降至理想水平并有利于改善通气。②早期给予降压药物，对于术后能清醒患者予早期口服降压药物，而昏迷患者可早期鼻饲降压药物，笔者认为术后当天即可进行，口服降压药物，尤其长效制剂对于控制血压并维持平稳状态优于静脉用降压药，但早期常需两者联合使用。③排痰术后需加强排痰，以昏迷患者为甚，包括叩背、气道雾化吸入、抗感染和祛痰药物应用等，对于估计短期不能苏醒患者应及时进行气管切开，而气管切开最后在全麻下进行，以免术中呛咳，留置气管套管或气管内导管患者吸痰时动作要轻柔，吸痰管不可超出管壁，防呛咳导致血压大幅波动致术后再出血。④降温高血压脑出血患者术后常并发高热需积极降温，冰毯降温是一种常用、有效的手段，但34℃以下的亚低温治疗可导致凝血功能障碍，而控制于36.5～37.5℃可达到亚低温治疗的效果而影响凝血机制，减少术后再出血几率[7]。⑤甘露醇的应用，如术中减压较充分，术后不宜过早过量应用甘露醇，如需应用可在术后8 h后使用，以免术后血肿腔壁过度塌陷及血容量增多引起血压升高导致术后再出血。其他如床头抬高15～30°以促进脑静脉回流，保持大便通畅，防排便时过度用力致血压升高，预防癫痫，酌情应用止血药物等均有利于减少高血压脑出血术后再出血的发生。

总之，高血压脑出血术后再出血患者致死、残率高，如能在术前、中、后作好各种防治措施可有效降低术后再出血率，改善患者的预后。

[1] 粱思泉，张国福，焦德让，等．高血压脑出血术后再出血的探讨[J]．天津医科大学学报，2005，11(3)：432-434．

[2] 徐庚，凌锋．高血压脑出血术后再出血对术后生存率的影响[J]．中国临床神经科学，2003，11(1)：77．

[3] Viswanathan A，Rakich SM，Engel C，et al．Antiplatelet use after intracerebral hemorrhage[J]．Neurology，2006，66(2)：206-209．

[4] 王薇，周铁柱.脑出血继续出血危险因素分析[J].中国老年学杂志，2010，11(30)：3 047-3 048.

[5] Willmot M,Leonardi-Bee J,Bath PM.High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome:a systematic review[J]. 2004，43(1)：18-24.

[6] Morgenstern LB，Demehuk AM，Kim DH，et al．Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage[J]．Neurology，2001，56(10)：1 294-1 299．

[7] 黄德玖，尹智.体温控制对高血压性脑出血术后患者预后的影响[J].中国全科医学,2009,12(20)：1 846-1 848.

(收稿2013-12-09)

Analysis and prevention of rehaemorrhagia of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage

HuangChangjian,CenYuanguang

DepartmentofNeurosurgery,WuzhouPeople'sHospital,Wuzhou543000,China

Objective To study the causes and prevention of rehaemorrhagia of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods The clinical data of 36 patients with rehaemorrhagia of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage were retrospectively analyzed, and the causes and prevention were summarized.Results The main causes of patients with rehaemorrhagia of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage were higher postoperative blood pressure, larger pressure fluctuation, improper operation and incomplete stop bleeding. There were also some common causes to induce postoperative brain bleeding such as anticoagulant drugs before operation, postoperative restlessness and cough after operation, poor control of temperature, operation time early. Conclusion The correct operation method and timing, strict pressure control, proper sedative drugs application, early tracheotomy and temperature control can decrease the rate of rehaemorrhagia of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage, and improve the prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage.

Hypertensive intracerebral hemorrhage; Recurrent hemorrhage

R743.34

A

1673-5110(2014)23-0084-03