神经电生理监测在84例桥小脑角肿瘤显微切除术中的应用

刘 毅 张 逵 唐 辉 陈 灵(通讯作者)

1)四川南充市中心医院神经外科 南充 637000 2 )川北医学院附属医院高压氧室 南充 637000

神经电生理监测在84例桥小脑角肿瘤显微切除术中的应用

刘 毅1)张 逵1)唐 辉1)陈 灵2)(通讯作者)

1)四川南充市中心医院神经外科 南充 637000 2 )川北医学院附属医院高压氧室 南充 637000

目的 探讨神经电生理监测在桥小脑角肿瘤显微切除手术中的应用价值。方法 选取2005-06—2011-12收治桥小脑角肿瘤患者84例，均采用神经电位监测下经枕下乙状窦后入路，显微镜下手术切除肿瘤，分别在术后10 d、6个月、1 a进行随访，评估患者面神经功能情况。结果 84例患者肿瘤全切73例(86.9%)，次全切11例(13.1%)，神经解剖保留71例，保留率84.5%，无死亡及后组脑神经损伤病例。术后10 d面神经功能评级：Ⅰ级+Ⅱ级患者31例，良好率36.9%，Ⅴ+Ⅵ级14例(16.7%)；术后6个月：Ⅰ级+Ⅱ级60例(71.4%)，Ⅴ+Ⅵ级8例(9.5%)；术后1 a：Ⅰ级+Ⅱ级74例(88.1%)，Ⅴ+Ⅵ级2例(2.4%)。结论 神经电生理监测有助于确定神经位置，明显提高面神经的保留率，提高患者术后生活质量，对提高手术安全性，减少术后并发症有不可低估的价值。

神经电生理监测；桥小脑角肿瘤；面神经功能；切除手术

桥小脑角(cerebellopontine angle，CPA)肿瘤是指位于延髓、脑桥与其背方小脑的相交区域的肿瘤[1-3]。常规肿瘤切除手术会破坏患者神经，给患者生活带来困扰，显微切除术是近年发展的外科技术，能够保全患者的面神经系统，有效降低术后患者面瘫症状的发生率，具有较高的手术成功率。本研究对我院2005-06—2011-12收治的82例桥小脑角肿瘤患者采用术中电生理监测，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2005-06—2011-12收治的桥小脑角肿瘤患者84例，男34例，女50例；年龄21～61岁，平均(41.1±2.5)岁；病程 6个月～18 a。术后病理诊断，所有患者均为单侧瘤，分别为听神经瘤66例(78.6%)，三叉神经鞘瘤8例(9.5%)，脑膜瘤4例(4.8%)，血管网状母细胞瘤4例(4.8%)，胆脂瘤2例(2.4%)。肿瘤直径<2 cm 4例，2～3 cm 5例，>3～4 cm 27例，>4 cm 26例；临床症状：头痛26例，听力障碍61例，视乳头水肿21例，前庭功能障碍43例，三叉神经受累11例，小脑体征54例，神经障碍19例。

1.2 手术方法 84例患者均行经枕下乙状窦后入路显微肿瘤切除术，采用静脉全麻，麻醉维持时不用肌松药可减少麻醉对神经电生理监测的影响[4-5]。首先，根据神经监测确定神经位置，然后手术分离肿瘤包膜，再切除肿瘤，肿瘤包膜待减压充分后再剥离。术中注意要时刻定位及保护面神经，记录面神经的位置。术中主要监测包括自发及诱发肌电图(electromyogram，EMG)、脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)、 经颅刺激面神经运动诱发电位(intracranial stimulation of the facial nerve motor evoked potentials，MEP)、躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)。

1.3 电生理监测方法 采用美国生产Nicolet Viking Ⅳ术中监测系统，同时监测患三叉神经、侧面神经及健侧脑干听觉诱发电位(BAEP)，电极在麻醉后手术前安放，患侧采用针电极记录，分别置于口轮匝肌、眼轮匝肌、胸锁乳突肌、咀嚼肌，BAEP电极置于同侧乳突。刺激电极为长柄探针式，刺激频率2～3 Hz，刺激强度0.1～0.5 mA，刺激电压1～20 V，滤波10～3 000 Hz。BAEP记录电极置于双侧耳后，参考电极置于头顶(Cz)，接地电极置于额极(Fz)，采用插入式耳机短声刺激，强度为听阀上104 dB，频率11.7 Hz，分析时间10 ms，灵敏度0.2 μV，带通30～1500 Hz，叠加1 000次。

1.4 评价标准 术后面神经功能评价参照House-Brachmalm(H-B)面神经功能分级标准。

2 结果

本组84例患者，肿瘤全切73例(86.9%)，次全切11例(13.1%)，神经解剖保留71例，保留率84.5%。无死亡及后组脑神经损伤病例。分别于术后10 d、6个月、1 a对面神经功能进行评价，Ⅰ级和Ⅱ级表示面神经功能保留理想，Ⅴ级和Ⅵ级表示面神经功能损伤严重。本研究中术后10 d面神经功能Ⅰ级+Ⅱ级(良好)31例，良好率36.9%，神经损失Ⅴ+Ⅵ级(严重)14例，术后6个月Ⅰ级+Ⅱ级60例(71.4%)，Ⅴ+Ⅵ级8例(9.5%)，术后1 aⅠ级+Ⅱ级74例(88.1%)，Ⅴ+Ⅵ级2例(2.4%)。见表1。

表1 本组患者神经功能评价

3 讨论

CPA肿瘤占颅内肿瘤的10%～11%，常见CPA肿瘤包括听神经瘤、三叉神经鞘瘤、脑膜瘤、血管网状母细胞瘤、胆脂瘤等。其中听神经瘤是最常见肿瘤，本研究中听神经瘤66例(78.5%)，研究发现，听神经瘤可占桥小脑角区肿瘤的75%～95%[6]。CPA肿瘤手术病死率和致残率高，随着手术技术的发展，采用手术全切，临床治愈率大大提高，但术后面神经瘫痪等并发症给患者术后生活带来不便。对CPA肿瘤行切除手术，在脑神经及脑干的良好功能得到保全的前提下最大限度切除肿瘤是神经外科医生的追求目标[7-8]。将诱发电位、EMG等神经电生理监测技术应用于桥脑角切除手术中，可为术者及时反馈信息，减少神经损伤，有效规避手术风险，明显改善术后面神经的保留情况。研究表明，桥小脑角肿瘤切除手术中采用常规手术的面神经功能保留率<50%，而采用神经电生理监测能够使神经保留率达到60%～90%，面神经功能Ⅰ～Ⅱ级占80%以上[9-10]。本组桥小脑角肿瘤患者切除术后神经解剖保留71例，保留率84.5%，术后1 a面神经功能Ⅰ级+Ⅱ级占88.1%。

研究认为，影响肿瘤手术效果的因素包括肿瘤大小、面神经位置、生长方向、与周围组织粘连程度、是否囊性变、血供丰富与否等，其中决定术后的面神经功能因素主要为肿瘤大小以及面神经与肿瘤的粘连程度。由于神经多位于肿瘤腹侧，较难发现，易损伤。

肿瘤切除术时明确面神经与肿瘤的位置关系非常重要，首先，对面神经进行辨认，然后以6～8 V恒压进行电刺激面神经根，若无反应，可排除神经，确定肿瘤时安全切除，证实为面神经后，分别以3～5 V和1～2 V的较小刺激进一步确认面神经位置和走行，减少对神经的损坏。对于近脑干端或内听道肿瘤的切除时，需采用诱发肌电图、EMG及MEP动态结合，以辨认神经走向、位置及肿瘤包膜。

术中全面动态监测是手术不可缺少的一部分，如果手术拉扯神经会引起监测报警，提示神经位置，需要进行更加详细的电刺激诊断神经位置和走向。本研究结果显示，随着时间的延长患者神经功能评估越来越好，术中电刺激与术后神经功能有密切关系。研究认为，术中电刺激越小，术后神经功能越好[11]。

因此，临床运用EMG、诱发电位、BAEP等神经电生理监测，能够向手术医师及时提供颅内脑干功能状态，有助于确定神经位置，明显提高面神经的保留率，减少致残率，提高患者术后生活质量，对提高手术安全性，减少术后并发症有不可低估的价值。

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(收稿2014-01-12)

Application of neurophysiological monitoring in 84 cases of cerebellopontine angle tumor micro-resection

LiuYi,ZhangKui,TangHui,ChenLing

DepartmentofNeurosurgery,theCentralHospitalofNanchongCity,Nanchong637000,China

Objective To study the application value of neurophysiological monitoring in the cerebellopontine angle tumor micro-resection.Methods There were 84 cases of patients with cerebellopontine angle tumor in our hospital from June 2005 to November 2010. All patients of cerebellopontine angle tumor had been monitored during the resection. All patients were followed for 10 days,6 months and 1 year after the operation. The facial nerve function of patients was evaluated.Results In the 84 cases of patients,complete removal of the tumors was 73 cases (86.9%),subtoal resection was 11 cases (13.1%). The patients of the neuroanatomy retention were 71 cases and the retention rate was 84.5%. After 10 days，the facial nerve function was valuted that 31 cases (36.9%) with Ⅰ and Ⅱ and 14 cases(16.7%) with Ⅴ and Ⅵ. After 6 months,60 cases (71.4%) with Ⅰ and Ⅱ and 8 cases (16.7%) with Ⅴ and Ⅵ. After 1 year,74 cases (88.1%) with Ⅰ and Ⅱ and 2 cases (2.4%) with Ⅴ and Ⅵ.Conclusion The neurophysiological monitoring is helpful to determine the neural position and obviously improve the retention rate of facial nerve. It can improve the patients’ quality of life. It has high value to the safety of the surgery and reduces the postoperative complications.

Neurophysiological monitoring; Cerebellopontine angle tumor; Facial nerve function; Resection operation

R739.41

A

1673-5110(2014)23-0078-02