应用品管圈提高缺血性脑卒中患者院外口服抗凝药物依从性问题

杨 瑾 高书理 孙文佳 孙智琦

郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052

应用品管圈提高缺血性脑卒中患者院外口服抗凝药物依从性问题

杨 瑾 高书理 孙文佳 孙智琦

郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052

目的 探讨运用品管圈对改善神经内科缺血性脑卒中患者院外口服抗凝药物依从性的作用。方法 我科于2013-10成立品管圈小组，通过主题选定，针对缺血性脑卒中患者院外口服抗凝药物依从性不高的特点，运用品管圈方法拟定活动计划，利用柏拉图进行现状把握，设定改进目标，采取鱼骨图行原因分析并根据原因拟定计划并实施，之后进行标准化评估，并对显著效果进行推广。结果 品管圈干预后，缺血性脑卒中患者院外口服抗凝药物的依从性从56.3%上升至77.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 我科开展品管圈活动有效改善了患者院外口服抗凝药物的依从性，提高了患者对口服药物的重视度，减少复发，提高患者生活质量。

品管圈方法；出院脑卒中患者；口服药物；依从性

近年来，缺血性脑血管疾病患者病死率10%，致残率达50%以上，复发率达40%，复发次数越多，病死率和致残率越高，如何减少复发，是减少缺血性脑卒中致残率和病死率的关键[1]。通过对神经内科患者的服药情况进行抽查，发现不规则服药是复发的重要因素之一，服药的依从性是指患者服药行为和医嘱的一致性，服药依从性好是提高脑卒中治愈率重要因素和最有效的方法，同时，也是改善患者生活质量及大幅度降低脑卒中致残率和病死率最有效和最经济的手段。因此，提高出院后患者对口服药物的依从性，是临床护理工作的重要内容之一。品管圈(Quality Control Circle, QCC)概念起源于20世纪60年代的日本企业界。品管圈即指在自愿原则下，同一场所的工作人员自发以小组的形式组合起来，进行头脑风暴，集体合作，运用品管手法，尝试解决工作中存在的问题[2]。其特征是发挥群体中每一位成员的聪明才智，从而集中、有序、有效地解决问题。近年来，品管圈在我国医疗行业中应用愈加广泛，是一个短期内见效，易持续开展并且有效提高患者满意度、提升医疗品质的质量改善活动。本文拟运用品管圈方法，对神经内科缺血性脑卒中患者院外口服抗凝药物依从性问题进行研究。

1 方法

1.1 品管圈的成立 由神经内科8名护理人员组成，其中主管护士2名，护士3名，护士2名，主任医师1名；博士1名，本科6名，专科1名。以投票的方式选出圈长1名，由圈长进行相关学习培训，并分配圈员在活动中要拟定的活动计划，实施措施，效果确认等一系列问题。圈员各自设计圈名、圈徽，经投票确定“苹果圈”为圈名。

1.2 选定主题与活动计划拟定 主题选定主要是通过圈员们的头脑风暴形式，列出目前神经内科护理服务质量相关的几个问题点，明确主题应包含三项元素：动词(正向或负向)+名词(改善的主体)+衡量指标，并根据上级政策、急迫性、可行性、圈能力等方面，对问题进行讨论。明确主题内容为“改善神经内科缺血性脑卒中患者院外口服抗凝药物的依从性”，并列出可实行的切入点及具体衡量指标。这一项主题是对院外患者进行护理干预结果的探索，也是体现优质护理服务的内涵。我科以周为单位，按时间顺序，利用“甘特图”拟定了活动计划书，制定了各个步骤所需要的时间，及相应的分工及工作安排。

1.3 现状把握及解析 调取2013-10—2013-12脑梗死出院患者(约300例)信息，根据Morisky问卷，制作查检表，查检患者出院后对服药的依从性，以及未遵医嘱服药的原因。主要内容包括：(1)遵医嘱情况：完全依从为完全按医嘱定时定量服用药物，部分依从为选择性服药或延迟服药>1 h，不依从为完全不遵医嘱[3]。(2)患者是否对药物有足够的认识，未服药原因，家庭支持情况，是否担心药物不良反应等。问卷已通过信、效度检验，得分86分。根据收集的资料，小组成员统计患者依从性，并按年龄、性别、文化程度、职业、家庭支持、疾病程度等因素进行单因素方差分析及相关性分析，查检结果回示：完全依从率为48%，部分依从与不依从率为52%，未遵医嘱原因分析：(1)性别因素及疾病程度对于依从性无明显相关性(P>0.05)；(2)年龄较大患者的依从性低于中青年患者(P≤0.05)，可能与老年患者记忆力差有关；(3)文化程度较低患者的依从性低于文化程度高的患者(P≤0.05)，可能与对疾病的重视度不够；(4)经济收入高的依从性高于低收入患者(P≤0.05)；(5)家庭支持少的患者依从性低于家庭支持的患者(P≤0.05)。根据柏拉图(图1)进行现状把握分析，重视度不够为患者服药依从性不高的原因。因此，将减少漏服药，提高患者对服药的重视度，成为本次活动的重点。

图1 患者口服抗凝药物依从性差原因

图2 开展品管圈活动后无形成果的雷达图

通过全体圈员头脑风暴的方式，绘制鱼骨图，确定患者出院后服药依从性差的原因亦包括：(1)护士方面：住院期间健康教育效果不好；出院后回访机制不健全。(2)药物因素：出血倾向，消化道反应，中枢系统反应。

1.4 目标设定 按照实际情况，我们的圈能力评分为80%，根据目标值的设定公式：目标值=现况值+改善值=现况值+(现况值×累计百分比×圈员能力)=52%+(52%×53%×80%)=74%。其中，改善重点是现状把握中需要改善的特性累计影响度。

1.5 对策拟定、实施与检讨 根据鱼骨图分析的主要原因，采用头脑风暴列出解决方法，依据效益性、可行性、预算等各种因素做出综合评价，选择要实施的改进方案。

1.5.1 改善患者方面原因：提高患者出院后对服药的重视度，向患者讲解疾病预防知识；住院期间反复提醒患者；出院后对患者进行电话随访；建立良好的家庭支持系统。

1.5.2 改善药物方面原因：针对药物的不良反应进行宣教,告知患者不良反应及预防疾病之间的关系，患者生活中注意观察，定期复查肝肾功能。

1.5.3 改善护士方面原因：提高护士工作责任心，对护理人员进行集中培训；加强沟通能力，培训沟通技巧。

2 结果

2.1 有形成果 开展品管圈活动后，统计2014-03—2014-06约450例缺血性脑卒中患者出院后口服抗凝药物的依从性，结果显示患者院外口服药物依从性明显提高，从56.3%上升至77.8%，差异具有统计学意义(P≤0.05)，达到预期目标。

2.2 无形成果 对开展品管圈前后圈员解决问题的能力、责任心、沟通协调能力、积极性、发掘问题的能力以及团队精神等方面进行对比，由圈员来评分，也可用更直观的雷达图评价法来表示。结果显示以上这些方面都有增长，取得积极效果(图2)。

3 讨论

神经内科患者的不规则服药是目前导致缺血性脑卒中复发的重要因素之一，改善患者服药的依从性是提高脑卒中治愈率的重要因素和最有效方法，同时，也是改善患者生活质量最有效和最经济的手段。本研究调查结果显示，患者服药依从性低主要是由于患者对疾病的重视度不够，其次与患者家庭支持、经济情况、对药物不良反应认识不够及护理院外回访不到位等有关。将品管圈运用于缺血性脑卒中出院患者口服抗凝药物依从性的管理，一方面患者出院后口服药物的依从性明显提高，并加强了对脑梗死等疾病的进一步认识，重视度提高，对药物不良反应的发现及预防得到进一步掌握，降低了脑卒中的复发率、致残率和致死率，提高了出院患者对医护服务的满意度及院外生活质量。另一方面，品管圈管理吸引全体护士加入管理团队，每一名成员都可以对问题发表自己的看法。使护士在工作中有归属感和自豪感，可极大地调动积极性，激发创造力，增强责任心和敬业精神。同时，通过小组讨论解决问题，可有效提高沟通能力，增强大家的团队协作意识，提高护理队伍的凝聚力和战斗力，增加护理管理的依从性，有利于各项工作的顺利开展[4]。在以后的临床工作中，我们将继续延伸这一独特的质量管理工具，遵循优质护理服务，持续全面提高临床护理质量。

[1] 陈惠英，陈荣.提高缺血性脑卒中患者服药的护理对策[J].医学信息 ,2011,8(24)：8.

[2] 刘廷芳,刘勇.中国医院品管圈实践与技巧 [M].北京：人民卫生出版社， 2013：3-45.

[3] 黎月球.离退休老干部患者对口服药物认知情况调查分析[J].内科,2010,10(5):507-508.

[4] 倪栋梅.品管圈活动在健康教育质量改进中的应用效果探讨[J].护理实践与研究，2012，9(1)：97-98.

(收稿2013-06-12)

R743.3

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1673-5110(2014)23-0034-02