上海自贸区的设立对高校学生体育伤害事故医疗保险市场化的推进与实施研究

张晖

摘 要： 文章借鉴上海自贸区外商独资的专业健康医疗保险机构运作模式，结合高校的实际情况，利用现代网络技术，探索高校学生体育伤害事故医疗保险运作的学生、国家、社会三方筹资模式，建立社会化、市场化、网络化、透明化保险运作机制，开发有针对性的“体育宝”保险产品，推进高校学生体育伤害事故医疗保险的实现，解决因体育伤害事故发生给个人、家庭、学校、社会所造成的各种问题。

关键词： 高校学生 体育伤害事故 市场化 医疗保险

1.研究目的

解决高校学生体育伤害事故医疗保险问题；运用市场化的手段建立学生与保险机构之间的“体育宝”保险模式；厘清学校与学生的体育伤害事故医疗的责任关系，促进高校体育运动开展和向更高水平发展。

2.研究对象与方法

2.1研究对象。

高校学生体育伤害事故医疗保险。

2.2研究方法。

2.2.1文献资料法

通过查阅国内外有关学生体育伤害事故医疗保险的有关资料，借鉴国内外对学生体育伤害事故医疗保险研究成果，重点阅读国内较有影响的体育类期刊和体育学院学报关于体育保险方面的研究成果；查阅保险机构关于高校体育伤害事故医疗保险的赔付案例；通过网络搜索有关体育意外伤害保险方面的视频资料，重点观看高校体育伤害事故医疗保险。

2.2.2访问调查法

采用对部分学校教师和领导面对面访谈的方式，组织学生进行座谈的方式，对家长电话访问的方式，对保险机构的领导与业务员面对面和电话、网络视频、电子邮件访问的方式，获取以前未知的信息。

2.2.3定性分析法

通过对高校学生体育伤害事故医疗保险问题的分析，归纳医疗保险的类别和机构，分析商业保险机构、社会非营利性的基金公司和政府专项资金投入对研究对象问题的解决可行性高低次序，去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里，认识事物本质，揭示内在规律。

2.2.4探索性研究法

根据支付宝与天弘基金公司合作创设余额宝的商业盈利模式，探索学生与保险机构建立商业合作模式，设计类似于余额宝的“体育宝”保险产品，学生通过购买“体育宝”产品，解决体育伤害事故医疗保险问题。

2.2.5描述性研究法

通过对国内外高校学生体育伤害事故和保险机构赔付案例的分析，探索高校学生与保险机构两者之间的合理对接和赔付标准双赢共存的模式。推导今后高校学生体育伤害事故医疗保险可否实行专业化定制的、有针对性的、特定人群的商业保险模式。

3.结果与分析

3.1高校学生体育伤害事故对个人和学校影响甚大。

3.1.1对学生的影响

学校体育作为学校教育的基本组成部分，其主要任务是“增强学生体质，提高学生的健康水平，培养德智体美劳全面发展的新一代，为国家的可持续发展、为中华民族的强盛打下坚固的基础”[1]。但是近年来，学生的体质却普遍下降，一个重要的原因是我国在校学生各类人身伤害事故频繁发生，特别是在体育运动的过程当中。校园意外伤害事故引发学校和学生间的纠纷的案例中，体育伤害事故占到了第3、4位[2]。这主要是由体育运动本身所具有的实践性、运动性和风险性导致，体育伤害事故较多地集中于学校体育实施的过程中或在学校体育教学、活动、训练和竞赛等环节当中，而且呈现日益增多的趋势，社会影响日益增强，给受害学生及家长在身体和精神上带来了极大的痛苦。简单说，要想继续开展学校体育，体育事故就是难以避免的。由体育事故伤害的结果来分析，大致可以分为伤筋动骨（韧带断裂、骨折）、致残（身体某些器官失去正常功能）、致死三种情况。学生一旦出现上述情况，则对个人和家庭影响甚大。轻则影响正常学习，重则影响个人前途和家庭负担。因参加耐力跑测试而猝死的案例时有发生。

3.1.2对学校的影响

目前独生子女占多数，再加上事故责任、救助和赔付还不完全条例化、明晰化，学生一旦出现体育伤害事故，就给受害学生及家长在身体和精神上带来极大的痛苦，与此有关的法律纠纷也随之出现，使学校正常的教育教学秩序受到严重影响。学生伤害事故的发生，情况一般比较复杂，涉及多方面因素，赔偿责任人和赔偿标准等，常令有关方面，甚至法院感到棘手难断。加之，我国现有法律的有关规定过于原则性，缺乏可操作性，导致有些案子久审难断。同时，大部分遇到这类事故的受害者监护人常常诉诸法院，迁怒学校，甚至认为凡是在学校里面发生的事故，学校都应该负责。在具体处理过程中，学校往往投入大量精力解决纠纷，正常教育秩序被打乱，其他学生正当的权利受到损害等[3]。公益性的学校体制与市场化的社会发生冲突，致使部分学校为了减少这方面事故的发生，取消一些容易和可能导致体育事故发生的体育项目，如力量性的投掷项目和耐力性的长跑项目。长此以往，导致学生整体身体素质不能得到均衡发展，最终受到伤害的还是学生，不利于学校的长远发展。

3.2高校学生体育伤害事故医疗保险严重缺失。

2009年4月国务院发布了《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》，意见指出：2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。但针对体育伤害事故医疗保险救助范围很有限，一是免保条款的限制。免保条款的限制是指在免保条款中列出的事项不在制度的保险范围之列。查阅各省市的免保条款发现，几乎所有省市都将责任事故排除在社会保险范围之外。如天津、北京、广州等地规定：因医疗事故和其他责任事故造成伤害和后遗症的医疗费用不在保险范围之内。二是起报标准的限制。起报标准限制，通俗讲就是只有花费达到了一定程度才能报销。起报标准的设置将一些花费数额较少的小的伤害事故排除在保险之外[4]。简单地说，有明确事故责任人的事故医疗保险机构不予赔付、简单的伤害事故医疗不予赔付、超过一定限制的大额事故医疗不予赔付。学生体育伤害事故也确实有其特点：不可预知性、伤害程度轻重和事故责任模糊难以认定，可以说专门针对高校学生体育活动伤害事故保险暂时还没有，不利于高校体育运动的发展。endprint

3.3国外和上海自贸区专业健康医疗保险机构保险运作方式多样。

上海自贸区是国家经济市场化模式的一个试验区，也是未来全国经济运行模式的示范区。其中包含金融方面外商独资的专业健康医疗保险机构和医疗机构的设立。上海自贸区允许外商独资的专业健康医疗保险机构和专业医疗机构设立，表明了国家是想在上海自贸区这块“试验区”内探寻外国保险机构和医疗机构是以什么模式进行合作和运转的，社会运行机制及政府运作制度，试验成功即可全国推行。也就是说国外主要发达国家成功的运作模式就是我们今后可以借鉴的模式，应结合我国高校实际情况制定符合自己的运作模式。下面我们看看国外主要发达国家是如何操作的。日本政府1959年制定了《日本学校安全会法》，并根据此法成立了日本学校安全会。日本学校安全会的正式运作是从1960年开始的，其目的是促进学校教育活动的顺利进行，在充实普及学校安全的同时，对进行义务教育阶段中小学校管理下的学生灾害进行灾害救济补偿。运作方式是学校及学生家长共同出资，国家出事务运营资金的大半，作为援助资金。这一制度具有国家、学校及学生家长三者互助共济性质的损害赔偿的补偿制度[5]。加拿大教育局除了为学校体育教学制定体育安全教学规范之外，还为学生统一办理了安全保险，一旦发生事故，就由保险公司负责赔偿[6]。美国是世界上保险业最发达的国家之一，20世纪50年代就出现了体育保险公司。目前，美国的体育保险已经成为美国保险业的重要经营内容和巨大的保险市场。学校体育保险作为美国体育保险的重要组成部分，面向学校市场，出台了各种各样的保险险种。如巨灾医疗保险、校级重大医疗保险、中学全明星比赛保险、中学体育保险、中小学生意外保险、大学体育保险等，它们在一定程度上保证了美国学校体育的顺利进行[7]。总结归纳，大致可以分为学生、学校、社会三方筹资政府主导方式；社会商业保险方式；个人市场化模式。

4.结论与建议

4.1高校体育伤害事故医疗保险潜在市场巨大、发展前景广阔。

上海自贸区的设立，不仅将启动中国新一轮的经济改革与开放，而且意味着自贸区肩负着中国经济改革的重大责任。就是通过试点，让自贸区建立起一套全新的经济发展模式、社会运行机制及政府运作制度。这些模式、机制及制度都是未来中国经济与社会发展的样本。根据对国家教育部网站统计数据查阅得知：普通高校本专科在校生人数2012年为23913155人；2011年为23085078人；2010年为22317929人；2009年为21446570人。2013年还没有统计数据，但可以预测不会低于2000万人。假设每年每人入保100元，则是20亿，200元则是40亿，300元则是60亿。专门针对高校学生体育事故医疗保险是一个潜在的巨大的市场。

4.2依托经济市场化前景，多方筹资解决保险资金问题。

我国实施的是有中国特色的社会主义市场经济制度，有别于西方国家的完全市场化经济制度，而且高校绝大多数是公立公益学校，财政上完全由政府拨款来运行，在体育伤害事故医疗保险的保障上再由高校出资显然心有余力不足。在学生完全自愿的前提下，借鉴日本的模式由三方共同出资完成医疗保险，一方是学生、一方是国家、一方是社会，学生自然是家庭出资，国家一方资金可以由体育彩票收益来支出。查阅中国体育彩票网站得知，2012年体育彩票收入1104亿，返回50%，发行费用15%，余下386.4亿，中央和地方各占50%。其中中央专项彩票公益金57.96亿，占30%；民政部9.66亿，占5%；国家体育总局9.66亿，占5%；全国社会保障基金115.92亿，占60%。地方193.2亿的使用坚持按照体育彩票发行宗旨，取之于民，用之于民，拿出部分收益资助高校体育保险合情合理，顺理成章。财政部还公布了2013年1-8月份，体育彩票机构销售852.42亿元，同比增加155.15亿元，增长22.3%，未来的资金也是保障的。如果按照每年每人投入100元，则2000万学生20亿，只占总收益的大约5%，完全可行；社会一方的资金则是允许成立民间社会体育保险基金公司，由各方愿意资助教育或体育事业的人士捐助和赞助。捐资助学是我国的传统，只要有透明的运作过程，就可保证资金源源不断。

4.3开发专门针对高校学生体育伤害医疗保险的产品“体育宝”。

“体育宝”必须是由各家保险机构推出的专门针对高校学生体育伤害事故医疗保险的一种金融产品。首先由学生自愿申请购买，然后国家注入等额资金，社会体育基金跟进等额资金，三方各自承担三分之一。运行过程必须具备以下特点：一是金融保险机构市场化，各方保险机构均有参与机会，不论国有、民间、外资，利于充分竞争。二是网络化，类似于淘宝网支付宝与天弘基金合作的余额宝，在线购买，终端可设电脑和手机。三是便捷化，可与多家支付公司合作，网上银行，支付宝、财付通、拉卡拉、百付宝等众多支付机构合作，方便学生的购买和操作。四是透明化，学生、国家、社会三方出资方，不但可以随时查阅资金到位情况，而且一旦出险，就可以查询全程医疗和保险过程，满足各方知情权，有利于医疗保险模式的良好运行，形成多个保险机构争取、政府投入与社会资金资助的市场化运作模式。

上海自贸区“负面清单”预示着法无禁止即可为，创设高校自己的体育伤害事故医疗保险模式，既有利于解决学生的保障问题、厘清学生与学校的责任问题、推动高校体育的发展，又能给金融保险机构做大做强提供潜在的市场化前景预测。

参考文献：

[1]陈至立.在全国学校体育工作会议上的讲话——大力加强学校体育工作，切实提高青少年健康素质.中国教育报，2006-12-25，第1版.

[2]李怡.学校体育伤害事故赔偿案例的法律分析与学校体育保险救济[J].武汉体育学院学报，2007（5）.

[3]吴志宏，杨安定.中小学生伤亡事故案例「M].上海：上海教育出版社，2002.

[4]王润，丁红娜，姜文鹏.我国社会基本医疗保险在解决学校体育伤害事故中的作用及其局限性研究[J].河北体育学院学报河，2011，9：16.

[5]孙金蓉.日本学校体育伤害事故的现状及事故补偿制度的考察[J].武汉理工大学学报，2004.6.

[6]李爱民，樊可.学校体育伤害事故的防范：境外的经验与启示[J].新课程研究，2012.3.

[7]张国斌.中国与发达国家学校体育保险比较研究[J].宜春学院学报，2009.8.

基金项目：2013年《学生体育伤害事故成因分析和安全防范体系的构建》（2013N175）。endprint