老龄化是卫生费用增长的决定性因素吗？

摘要：由于采用不同的研究方法，国内外学术界对于老龄化是不是卫生费用增长的决定因素的观点截然相反。文章利用改进的研究方法分析发现，老龄化不是卫生费用增长的决定性因素。老龄化会缓慢地提高老年人口潜在的医疗服务需求，而收入提高、医疗保险扩张和医疗技术进步等因素则会快速释放老年人口（及非老年人口）的卫生费用。因此，老年人口（及非老年人口）卫生费用的快速增长是多重因素共同作用的结果，单纯的老龄化（即老年人口比重上升）只是起到非常微弱的影响。文章建议从源头上降低老年人的发病率，适度扩张医疗保险，控制医疗技术的超速发展，拓宽卫生经费的筹资来源。

关键词：老龄化；卫生费用增长；影响因素；比较分析

中图分类号：C92-05文献标识码：A文章编号：1000-4149（2014）03-0023-08

明确老龄化是不是卫生费用增长的决定因素，具有明显的政策意涵。许多研究发现，发达国家卫生费用增长的各个因素按影响力从大到小依次为医疗技术进步、收入提高、医疗保险扩张及老龄化等，老龄化的贡献通常在10%以下[1～4]。

在中国，人们普遍认为老龄化是卫生费用增长的决定性因素[5～7]。许多预测显示，未来10～20年内，全国和各地职工医疗保险基金收支平衡堪忧，主要原因是系统老龄化[8～12]。不过，亦有研究者发现，老龄化对我国人均卫生费用增长的贡献低于2%[13]，中国老龄化程度高的地区，卫生费用占GDP比重反而更低[14]。

为何国内外学术界关于老龄化对卫生费用增长的影响的结论截然相反？老龄化对卫生费用增长的贡献到底多大？其政策含义是什么？回答上述问题，必须比较国内外研究方法的差异，分析其利弊。

一、老龄化与卫生费用增长的三种计算方法

1. 回归模型法

在以卫生费用为因变量，老龄化等为自变量的回归模型中，各自变量的（弹性）系数能够反映其对卫生费用的影响。通过回归模型，可以计算出老龄化等因素对卫生费用增长的实际贡献。在发展中国家，老龄化通常不显著，老龄化对卫生费用没有影响，如1971～1991年印度各州（老年人定义为60岁及以上人口）的情况[15]，以及2002～2006年中国各省的情况[16]。甚至1960～2001年的新加坡[17]和1985～2000年的韩国[18]，老龄化影响也不显著。

在其他发达国家，老龄化的影响是显著的。加拿大1965～1991年省级面板数据显示，老龄化的弹性系数为081[19]，即老龄化每提高1个百分点，卫生费用增长081个百分点。老龄化的弹性系数在瑞士1996～2002年26个州的面板数据中为0351[20]，在美国1998年50个州的横截面数据中为0119[21]，在美国1999～2003年的面板数据中为047[22]，在澳大利亚1960～2003年的时间序列数据中为2965～3038[23]。不过，加拿大1975～2002年的省级面板数据显示，老龄化对卫生总费用、政府卫生费用和私人卫生费用的弹性系数较小，在-0004～008之间[24]。

至于中国，1978～2007年的时间序列数据显示，老龄化每提高2个百分点，人均卫生费用就翻一番[25]。1978～2004年的时间序列数据显示，老年人口增长1%，卫生费用将增加109%[26]。2003～2008年中国省级面板数据显示，老龄化的弹性系数高达2353[27]。

不过，老龄化的（弹性）系数大并不意味着老龄化是卫生费用增长的决定性因素。比如，上述2003～2008年中国省级面板数据的计算结果显示，老龄化仅仅解释了中国卫生费用增长的39%[28]。当不考虑时间趋势或者医疗技术进步时，老龄化对美国（1980～1998）和加拿大（1975～2000）卫生费用增长的贡献分别为191%和666%；而考虑技术进步时，老龄化的影响大幅下降，分别为89%和103%[29]。

这是因为，老龄化是一个缓慢的过程以至于不是卫生费用增长的主要驱动力[30]。大部分OECD国家20世纪六七十年代人口老龄化已经超过10%，目前却只有日本（230%）、德国（206%）和意大利（203%）人口老龄化超过20%。其中，日本老龄化水平由10%（1985年）增长到20%（2005年）历经20年，意大利历经35年，德国历经40年数据来源：OECD.Stat[EB/OL].[2013-05-05]http：//stats.oecd.org/#。

总的来说，回归模型法显示，老龄化不是卫生费用增长的决定性因素，但回归模型法研究结果的稳定性较差。不同模型采用的变量不同，老龄化显著性不一。老龄化影响显著的研究中各项研究老龄化的（弹性）系数也相差甚远，有些研究甚至得出了老龄化影响为负的结论。这是因为，跨国研究中国家特点、数据类型和变量的选择存在明显差异，导致了研究结果的不稳定。比如，有研究者使用22个OECD国家的1990～1996年的面板数据，发现引入死亡率后，老龄化与卫生费用负相关[31]。

2. 剩余法

剩余法起源于索罗（Solow）对经济增长影响因素的解释。1992年，纽豪斯（Newhouse）将之应用于卫生费用影响因素的研究，其初衷是估计医疗保险扩张导致的福利损失，他发现在扣除了老龄化、收入和医疗保险的影响之后，仍有相当部分的卫生费用增长未被解释，于是将之归因于医疗技术进步。其后，许多学者均利用剩余法，计算卫生费用增长的影响因素。这些研究发现，老龄化对卫生费用增长的贡献一般低于10%（见表1）。总体而言，剩余法得出的结论比较一致，稳定性较高。

注：梅耶（Mayhew）对OECD国家1960～1995年老龄化的贡献是基于历史数据的分析，结果是老龄化的贡献仅为61%。而其假定的发达国家和发展中国家1995～2020年和2020～2050年卫生费用的年增长率过低，导致老龄化的贡献过大。黄成礼采用的即是梅耶的方法，也高估了老龄化的贡献。

剩余法是指先测量能够量化的因素对人均卫生费用增长的贡献，如老龄化、医疗保险扩张及收入提高等，之后将未能解释的部分归因于技术进步等难以量化的因素[32]。剩余法关于老龄化对卫生费用增长贡献的计算办法是，根据实际人口结构变化精算因老龄化而导致的卫生费用的增长。具体方法是：由于各年龄的人均卫生费用已知，假设其他因素均不变，计算仅仅因为人口年龄结构变动导致的人均卫生费用的增长值，再除以实际的人均卫生费用的增长值，即得出老龄化对卫生费用增长的贡献。这对精算的要求并不高，但是需要分年龄的人均卫生费用的数据。

但是，剩余法也存在缺陷。一是剩余法计算的不是老龄化的贡献。而是全体人口年龄结构变化的贡献。因此，剩余法高估了老龄化的贡献。应该将人口分为老年人口和非老年人口，才能分离出老龄化的贡献。二是剩余法假定各年龄组的人均卫生费用不变。但是，人口的流行病会随着社会经济条件的改变而发生改变。1993～2008年，我国城乡65岁以下人口的慢性病患病率均大幅下降，而65岁及以上人口的慢性病患病率却上升了195%数据来源：笔者根据《中国卫生统计年鉴（2012）》数据计算。。据统计，我国高血压患者人数超过33亿人，平均每3个成年人中就有1人患高血压[33]。因此，应该假定老年人的卫生费用是上升的。从这个角度讲，剩余法又低估了老龄化的贡献。

3. 预测法

国内关于老龄化对卫生费用影响的研究主要采用的是预测法，目的是预测职工医疗保险基金未来收支平衡状况[34～36]。这类研究的基本思路是设定未来职工参保人数、退休参保人数、缴费工资、参保者人均医疗费用等变量，以全国和各地现有职工医疗保险制度特征为基础，预测全国和各地职工医疗保险制度未来收支情况。这类研究要么假定老年人社会医疗保险统筹基金支出为年轻人的若干倍，要么以分年龄、分性别的人均社会医疗保险统筹基金支出为基础。由于老年人人均卫生费用远高于年轻人，预测结果自然是随着职工医疗保险系统内部老龄化程度加深，基金将出现收不抵支。

综上，回归模型法和剩余法计算的是单纯的老龄化引致的卫生费用增长，在计算老龄化的影响时，控制住了收入、医疗保险和医疗技术进步等因素。而预测法计算的是老年人口的卫生费用，是将老龄化、收入、医疗保险和医疗技术进步等因素的结果合并在一起，含混了老龄化和其他因素对卫生费用增长的贡献，从而误认为老龄化是卫生费用增长的决定性因素，误导了公众和政策制定者

尽管国内的预测性研究的对象是职工医疗保险，但在公众（甚至一些研究者本人）看来，这些研究恰证明了老龄化是医疗费用增长的决定因素。。

二、老龄化对卫生费用增长的实际贡献

前面指出，回归模型法的稳定性较差，剩余法稳定性较高，但剩余法仍存在改进的空间。要分离出老龄化对卫生费用增长的实际贡献，严格地讲，应该仅仅考察老年人发病率变化导致的卫生费用上涨。但是，由于疾病种类繁多且各种疾病的治疗费用不一，只能以老年人人均卫生费用作为发病率变化的具体指标，否则难以操作化。但是必须澄清，老年人发病率与卫生费用并非一一对应关系。老年人发病率的变化通常很缓慢，但是由于保险扩张（或紧缩）、收入增长和医疗技术进步等原因，老年人人均卫生费用却可能大幅度提高（或大幅下降）。

以人均卫生费用替代老年人发病率时，可以通过以下方法改进剩余法：将全体人口分为老年人和非老年人，假定全体人口数为100，老年人口数为a，非老年人人均卫生费用为1，老年人的人均卫生费用为非老年人的X倍（即“年龄支出比率”）。在时间点t1，卫生总费用为[（100-a1）×1+a1×X1]，在时间点t2，卫生总费用为[（100-a2）×1+a2×X2]。由于总人口不变，卫生总费用即是人均卫生费用，可以计算t1～t2时期人均卫生费用的增长率。

由于t1、t2时间点的真实老龄化水平和真实人均卫生费用可在统计数据中查得，因而可以计算该时期内人均卫生费用的真实增长率。用t1～t2时期的人均卫生费用的增长率除以该时期人均卫生费用的真实增长率，即为该时期内老龄化对人均卫生费用增长的贡献。

笔者计算了1980～2010年和2000～2010年OECD国家和中国的老龄化对卫生费用增长的贡献（详见表2）。由于发达国家“年龄支出比率”通常为3～5[37～41]；1997年，我国“年龄支出比率”为379[42]，我们将“年龄支出比率”设定为三种情况，分别计算每种情况下老龄化的贡献。

表2显示，1980～2010年，当“年龄支出比率”不随时间变化时，老龄化程度高、速度快的国家，老龄化贡献更大。日本不但老龄化程度高，速度也仅次于韩国，老龄化的贡献最大。中国老龄化程度较低，速度也远低于日本，老龄化的贡献很低。当“年龄支出比率”不随时间变化但本身比较大时，各国老龄化的贡献更大。当“年龄支出比率”随时间变化，比如由3变为5时，各国老龄化的贡献大幅上升，但总体上仍然很小，贡献最大的日本也仅为1355%。

当考察周期缩短时，在2000～2010年，当老年人与非老年人的“年龄支出比率”随时间变化时，比如由3变为5时，各国老龄化的贡献大幅上升。老龄化贡献最小的国家为中国，仅占529%，最高的为冰岛，能够解释卫生费用增长的9946%。

表2表明，在1980～2010年的OECD等国家和中国，首先，单纯的老龄化（即发病率、收入水平、医疗保障水平、医疗技术、物价水平等均不变，仅老年人口占总人口比重上升）对卫生费用增长的贡献极小，主要是因为老龄化的增长速度很慢。韩国老龄化的速度最快，但30年里仅增长了1890%，中国则增长了590%，而同期韩国和中国人均卫生费用分别增长了21943%和101552%，导致了两国老龄化的贡献很小。其次，老龄化和老年人发病率上升（如“年龄支出比率”由3变为5）的共同效应（假定收入水平、医疗保障水平、医疗技术、物价水平等均不变），也不足以推动卫生费用快速上涨。最后，假如老龄化和老年人口的发病率短期内大幅上升（比如，在10年内由3变为5，但这显然是不可能的），老龄化将可能成为卫生费用增长的主要决定因素。不过，老龄化和老年人口发病率的增长通常很缓慢，而卫生总费用的增长则很迅速。

三、决定老龄化对卫生费用增长影响的因素

哪些因素决定了老年人卫生费用的快速增长呢？已有研究显示，医疗保险制度调整、收入增长和医疗技术进步等均倾向于提高老年人的卫生费用。

医疗保险制度变化对老年人卫生费用影响很大。由于引入医疗照顾制度（Medicare）和医疗救助制度（Medicaid），美国年龄支出比率快速上升，1963、1970、1977和1987年分别为236、345、434和536。随着1983年医疗照顾制度对住院病人短期住院照护的预付制度和1992年医生付费计划的实施以及平衡预算法案（Balanced Budget Act，简称BBA）的通过，年龄支出比率又快速下降，1996年为488，2000年为447[43]。英国1991年在国民卫生服务体系中引入内部市场机制后，年龄支出比率由1985～1987年的38下降到1996～1999年的31[44]。在韩国，由于医疗保险的扩张，年龄支出比率由1991年的12上升到了2003年的27[45]。在中国，2005年，有医疗保险的老年人比没有医疗保险的老年人医疗开支多638元[46]，获得医疗保险后，城市老年人医疗支出增加约1200元/年[47]。

收入提高也会导致老年人卫生费用大幅上涨。1995年，发展中国家4岁以上人口的人均卫生费用差距不大，维持在0～4岁儿童的1/2。而发达国家4岁以上人群卫生费用是0～4岁儿童的05～20倍，且年龄越大，人均卫生费用越高[48]。在中国，1997年，城市和农村居民人均可支配收入之比为247，年龄支出比率则分别为495和284[49]。根据“全国老年人口健康状况调查”，2008年，我国老年人的医疗费用主要取决于家庭的经济状况及老年人的健康状况，医疗保险的作用不显著[50]。

医疗技术进步会提高老年人卫生费用。1992～2000年，法国技术进步主要导致老年人药品和住院成本大幅上升，技术进步偏向老年人超过非老年人[51]。1993～2002年，如果仅年龄分布变化，美国冠状动脉成形手术将年均增加06个百分点，而实际上年均增加7%，主要原因是老年人手术病例大幅增加[52]。1981～2009年，荷兰老年人从医疗创新中受益最多，医疗技术进步导致老年人住院率提高最快，导致住院年龄支出比率大幅增加[53]。

可见，老年人卫生费用很大程度上不是由老年人的健康状况（如疾病类型和发病率）决定的。老龄化意味着老年人的比重提高，而老年人的健康状况比年轻人差，从而提高了老年人（及全体人口的）潜在的医疗服务需求。而潜在需求能否转化为实际卫生费用，则取决于外在的收入、医疗保险和医疗技术进步等因素。因此，与其说是老龄化导致了卫生费用的增长，不如说是收入、医疗保险和医疗技术等因素释放了老年人的卫生费用。应该指出，收入、医疗保险和医疗技术等因素也会推动非老年人卫生费用快速增长，从而推动卫生总费用快速上涨，最终降低了老龄化对卫生费用增长的影响。

四、结论及建议

由于国内相关研究依赖于预测法，从而将收入、医疗保险和医疗技术进步等因素对卫生费用的影响加诸老龄化之上，必然得出老龄化是卫生费用增长的决定性因素的结论。而国外研究主要采用回归模型法和剩余法，能够分离出上述各个因素的影响。但回归模型法稳定性较差，可信度不高。剩余法稳定性较好，但其计算的是全体人口年龄结构老化对卫生费用增长的影响，并且假定各年龄组的人均卫生费用不变，这明显不符合现实。

本文利用改进的剩余法发现，在1980～2010年的OECD国家和中国，老龄化不是卫生费用增长的决定性因素。老龄化会缓慢提高老年人及全体人口潜在的医疗服务需求。而缓慢上升的潜在需求能否转化为实际卫生费用，则取决于外在的收入、医疗保险和医疗技术进步等因素。因此，老年人口及非老年人口卫生费用的快速增长是多重因素共同作用的结果，单纯的老龄化（即老年人口比重上升）只是起到非常微弱的影响。与其说是老龄化导致了卫生费用的增长，不如说是收入、医疗保险和医疗技术进步等因素释放了老年人（以及非老年人）的卫生费用。因此，我们不能将老年人口卫生费用占卫生总费用的比重较高（当“年龄支出比率”为3时，表2中各国老年人口的卫生费用占卫生总费用的20%～50%）与单纯的老龄化（即老年人口占总人口比重上升）导致的卫生费用增长混为一谈。我们必须将对于卫生费用增长的根本原因的注意力，由老龄化转移到收入提高、医疗保险扩张及医疗技术进步等决定性因素上，消除对老龄化及老龄人口的成见。

未来，随着我国经济增长、城市化、老龄化、医疗保险以及医疗技术的发展，中国卫生费用必将高速增长，从而对医疗保险制度长期可持续性和财政产生巨大压力。因此，当前亟须权衡提高老年人及全体人口的医疗保障水平与医疗保险制度和财政支持长期可持续性之间的关系，必须从源头上降低老年人发病率，适当控制医疗技术的超速发展，同时，还需考虑拓宽卫生经费的筹资来源。

应该指出，本文也存在一定的局限性。第一，在研究方法上，本文假定其他因素均不变，仅仅计算单纯的老龄化及老年人发病率变化对卫生费用增长的贡献。在现实中，老龄化、老年人发病率与收入水平、医疗保障水平、医疗技术进步等是交互影响的，本文未能分离出这些交互影响，未来应继续深化研究。第二，在研究假设上，本文使用老年人人均卫生费用作为老年人发病率变化的操作性指标，并以非老年人人均卫生费用为基准，同时假定老年人发病率保持不变或缓慢上升。未来，应该使用各国分年龄、分性别的老年人口和非老年人口的疾病类型、发病率和人均卫生费用的历史数据来深化分析。第三，在研究对象上，本文以1980～2010年的OECD国家为主，仅土耳其和中国为发展中国家，其余国家均为发达国家。未来，可以分析更多发展中国家，拓宽本文结论的适用范围。

（非常感谢审稿专家的意见，本文负责自负。）

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[责任编辑冯乐]

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