杭州市公立医院财政投入分析

□ 徐新海 XU Xin-hai

2009年4月6日，中共中央国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，要建立政府主导的多元卫生投入机制，明确政府、社会与个人的卫生投入责任，建立和完善政府卫生投入机制。按照分级负担的原则，合理划分中央和地方各级政府的卫生投入责任，完善政府对公共卫生的投入机制。对落实公立医院政府补助政策，完善政府对基本医疗保障的投入机制，大力发展医疗慈善事业等都做出原则性规定。同年9月，财政部出台的《关于完善政府卫生投入政策的意见》，对完善政府卫生投入政策提出基本原则，明确政府卫生投入的范围和方式，合理划分各级政府之间的卫生投入责任，加强对政府卫生投入的管理监督，这都是当前我国探索政府医疗卫生投入机制的纲领性文件。但是，这些政策主要是原则性的，尚未形成可操作性的指导意见，贯彻情况与实施效果还有待于进一步调查与研究。深入研究公立医院补偿政策、财政投入及其落实情况，分析补偿不到位的原因与因素，研究适宜的财政投入政策和投入机制，对深化医药卫生体制改革具有重要的现实意义，也关系到能否有效缓解老百姓“看病难、看病贵”问题。为此，本文对近三年杭州市属公立医院的财政投入进行分析与探讨。

市属公立医院财政投入情况

1.医疗卫生财政投入。卫生投入是指各级政府的支出用于卫生事业发展的部分，其中对公立医疗卫生机构的补偿是主体。政府财政投入对有效保证公立医疗机构公益性，起到至关重要的作用。

表1是杭州市2010年～2012年政府卫生支出的情况。2012年与2010年相比，全市医疗卫生财政拨款增加17.18亿元，增长60.87%；占财政支出的比例增长1.19个百分点达到5.77%；全市人均财政拨款增加238.57元，增长58.26%。

表1 杭州市卫生事业费投入

2.公立医院投入比例。近三年杭州市本级医疗卫生投入农村公共卫生补助三年分别为1900万、5300万、5300万，社区卫生服务项目补助三年分别为4000万、3000万、3000万，2010年农村改水改厕项目800万，以及2010年健康城市的专项资金1000万。

通过近三年杭州市市属医疗卫生投入可见，公立医院投入比例从2010年到2012年增长7.36个百分点，2012年占医疗卫生投入总金额的54.23%，见表2。

表2 杭州市市属医疗卫生投入（亿元）

3.固定资产投资（设备）金额。政府财政投入是公立医院补偿的一个重要渠道，对公立医院的生存和发展至关重要。补偿机制改革是公立医院改革的重点内容之一，其成功与否关系到公立医院能否健康、可持续发展以及新医改的成败[1]。杭州市属公立医院医疗卫生固定资产三年共投入8.51亿元，其中财政拨款2.68亿元，平均占投资总额的31.45%，自筹资金5.83亿元，平均占投资总额的68.55%，见表3。

表3 杭州市属医疗卫生固定资产(设备）投资情况 （亿元）

4.经济运行补偿结构。公立医院基本运行成本包括药品、耗材、水电等支出外，还包括离退休人员费用（基本工资和补贴）、在职人员基本工资、在岗人员的社会保险和住房公积金、公共卫生及公益性活动支出、贷款利息、医院设施装备的维修维护费用、学科建设发展及科研教学、业务用房和大型设备支出、重大基本建设、职工福利性支出和绩效工资。无论医院规模大小、效益好差、结余盈亏等，医院都必须支付这些基本运行成本。在国家明确提出对公立医院离退休人员进行补偿之前，离退休人员费用连同在职人员费用一起计入医疗支出和药品支出，实际成为医院运行成本的很大部分。2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中，将离退休人员费用和政策性亏损单独列出，作为财政补偿的重要内容。财政部等单位下发《关于完善政府卫生投入政策的意见》也明确提出了要对符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损进行补偿。2010年和2011年，杭州市属医院离退休人员费用由政府财政予以补助，2012年起，公立医院离退休人员工资进入社保管理，见表4。

表4 杭州市属公立医院收支比例结构（亿元）

5.成本费用控制。百元医疗收入的医疗支出，卫生材料消耗指标，可以反映出医院的支出与卫生材料消耗程度和医院管理水平。合理的控制医院成本，可提高医院经济运行效率和财政投入资金的使用效率，增强医院的自我发展能力，减少资源浪费，见表5。

表5 杭州市属医院与省级医院资产利用情况比较

存在的问题及相关因素

1.政府财政投入方法较简单。政策要求卫生经费增长不低于财政经常性支出的增长幅度，但各级政府在医疗卫生财政投入中的职责不清，对卫生财政投入占财政总支出的比例增长缓慢，卫生投入并未真正和财政经常性支出挂钩。政府按实际工作需要、项目等以专项经费拨付，具有一定的随意性。随着经济和社会的发展，医疗卫生事业费的实际支出增长幅度远远大于财政拨款，与此同时，又面临着投入不足、投入增长无序、投入分配不尽合理等问题。新医改政策虽然提出改革医院补偿方式，将公立医院由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。但目前政府在医疗卫生领域的投入处于什么水平，投入应遵循哪些依据，怎样投入更加科学合理并不明确。

2.资金投向重点仍系基建设备。目前，财政预算应根据各地财政状况适当投入，但财政资金的投向仍以医疗机构建设和设备购置为主，忽视长久效应的基本公共卫生服务。杭州市对医疗卫生事业的财政投入虽然逐年有所增加，但政府投入不仅与医院发展相关，也与政府对医疗服务体系的政策目标、经济社会发展状况、财政承受能力和社会的健康观念相关[2]。如果公立医院财政拨款仍以专项补助为主，有可能导致公立医院在取消药品加成后运营资金更为困难，医院可能在某种程度上偏离公益性。同时，盲目的机构建设和设备引进造成医疗资源不合理增长，又会带来诱导医疗需求的增加和未来医疗费用的不合理增长。

3.成本、补偿、价格未有效衔接。公立医院医疗服务项目成本主要由财政和价格两者进行弥补，要维持价格稳定，在医院成本不断上升的情况下，财政补偿应相应提高，如财政补偿不变，则应调整医疗服务价格保证医院正常运行。当前医疗服务项目中亏损严重的大多是人工成本较大的如护理费、治疗费和诊疗费等。但因无法提供科学严谨的成本数据，政府无从获得公立医院政策性亏损的数据支持。因此，医疗服务价格也无法体现医疗服务的合理成本和技术劳务价值，导致补偿政策难免主观和盲目，财政补偿缺乏规范和科学性，透明度不高，既不利于财政监管，也无法为价格管理部门提供科学参考。

探讨与思考

有数据显示，省级医院三年的财政补助收入平均占医院总收入的4.57%，医院主要收入是医疗和药品收入，医疗收入平均占总收入45.84%，药品收入占46.67%，近几年医疗收入比例逐步提高，药品收入比例逐步下降。其原因是医院服务人群多，医疗技术水平含金量高，门诊和住院量较大，赖于自身业务收入能够较好的维持医院运转。杭州市属医院获得的财政补助占医院总收入的比例平均高于省级医院8.41个百分点，但医疗收入结构偏低，平均不足40%，低于省级医院近9个百分点，由于药品盈余抵消了医疗服务收支亏损部分。

随着新医改的逐步推进与深入，政府应充分重视发挥公立医院财政补偿的重要作用，建立与完善科学、合理并切合实际的政府财政补偿方式，用制度化对公立医院实行补偿，让公立医院回归公益性，让百姓切实享受到医改带来的成果和实惠。

1.以法律保证政府财政对卫生事业的支持。近几年政府卫生投入增长速度较快，与发生的重大公共卫生事件和社会对卫生的关注度具有很大关系。政府卫生投入能否稳定发展，除了与未来经济发展相关外，重要的是建立起公共卫生财政制度。应借鉴教育部门等相关政策，通过法律形式规定比例，强化政府投入责任，保证地方财政对卫生的基本投入。明确政府卫生投入与经济发展和财政支出的关系，明确各级政府的财政责任和政府卫生投入的绩效评价方法。根据公立医院提供的业务数量、服务质量、医疗资源利用效率，进行监督管理与考核。监督和评价应与政府卫生投入的数量和增长幅度相结合，增强财政投入透明度，提高公立医院资金利用效率，以促进公立医院运营更加有效、合理、科学。

2.政府应有计划、更科学投资医院基建项目和设备。根据社会发展需求，政府在投资公立医院重点基建建设和设备时，对不合理支出应进行调整，以实现医疗资源的合理配置。公立医院要加强财政投入预算管理，提高资金综合效能，对内部资源进行高效利用，在运营过程中注重成本效益。鉴于公立医院大都承担一定的预防保健、疾病监测等公共卫生工作，按照其承担项目和居民健康保障不断扩大的范围和增加的需求，政府应采用按项目补助的方式进行补偿[3]。结合医改实际，建立公立医院评价指标体系，定期进行绩效考评，考核结果与政府投入挂钩，激励医院和医务人员提供优质医疗服务，提高医疗质量和运营效率。

3.强化医院内部综合管理。在取消药品加成政策的背景下，政府应将公立医院药品零差价产生的经营性亏损纳入财政预算，按实际缺口逐步补偿到位。对因公益性项目而造成的政策性亏损，应进行直接补偿，全额支付，以保证医院正常运行。在补偿机制改革过程中，在控制政府财务风险的同时，应逐步将财政性资金补助与医疗工作量和工作绩效相挂钩，以历史数据为基础，参照一段时期内政府用于补偿医疗服务的资金和实际综合工作量测算补助额，根据实际逐步调整财政补助额多少[4]。也可以按医疗费用增减幅度作为修正指标，对按工作量拨补的金额进行调整，促进医院主动采取措施控制过度医疗、成本投入，缩短住院天数，走内涵式发展道路。

1 葛锋，胡静，陈芬.公立医院补偿机制改革之政府补偿方式探讨[J].医学与哲学，2012,33(9A):64-66

2 赵云.县级公立医院长效补偿机制的研究(二)[J].现代医院管理，2013,11(1):29-31

3 卢颖.基于医疗项目成本核算的公立医院补偿机制[J].卫生经济研究，2013,(7):49-51

4 王丽洁，陈文.公立医院补偿机制改革之政府补偿方式探索——按工作量法补偿医疗服务亏损[J].中国卫生政策研究，2011,4(6):45-50