代谢综合征患者心外膜脂肪体积对胰岛素抵抗及冠心病的影响

王 强，杭 涛，徐 云，程训民，张启高，宫剑滨，王 璟

0 引 言

众所周知，肥胖是冠心病常见的危险因素之一，肥胖可分为中心性肥胖和外周性肥胖，且代谢综合征(metabolic syndrome，MS)的中心环节是中心性肥胖及胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)［1］。2005 年，国际糖尿病联盟对MS进行了重新定义，将中心性肥胖按腰围计算，作为MS必要条件［2］。有研究表明，MS伴冠心病患者冠脉梗阻病变更加严重［3］。心外膜脂肪作为内脏脂肪的一部分，由于邻近冠状动脉的特殊解剖位置，正成为近来研究的热点。有文献表明心外膜脂肪体积(epicardial fat volume，EFV)对冠心病的发生有诊断预测价值［4－5］，并且与冠脉粥样硬化斑块易损程度呈正相关［6］。为进一步明确心外膜脂肪及其他部位脂肪对MS人群IR及冠心病的影响，本试验就EFV、冠心病及IR指数(insulin resistance index，IRI)之间的关系进行研究。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2013年2月至2013年8月于我院同时行冠脉CTA及冠脉造影术的MS患者74名，其中冠心病患者47例(冠心病组)、非冠心病者27名(非冠心病组)，排除有内分泌疾病(甲状腺疾病、库欣综合征等)、肿瘤、减肥或不明原因消瘦、近期有活动性炎症病变或外伤的人群;并排除行多源CT扫描时呼吸运动过大，或心率过快所致伪影或断层现象的人群。

1.2 方法

1.2.1 人体测量 测量身高和体重，并计算体重指数(body mass index，BMI);按照标准测量腰围和臀围，并计算腰臀比。

1.2.2 高血压定义 患者0.5 h内禁烟酒、咖啡，在安静环境下至少休息5 min。根据Korotkoff 5期法与2010年中国高血压防治指南中诊断标准，定义至少3次非同日血压≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为高血压［7］。

1.2.3 血生化检查 取隔夜禁食12 h以上抽取静脉血行血生化检查。空腹血糖(fasting blood glucose，FPG)、血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(total glyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)。采用稳态胰岛素评估模型胰岛素抵抗(homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR)，将 HOMAIR ＞2.5 定义为 IR［8］。

指数=FBG ×FINS/22.5

1.2.4 MS定义 根据2005年国际糖尿病联盟对中国MS的重新定义，即必须具备中心性肥胖(男性腰围≥90 cm，女性腰围≥80 cm)，以及以下4种因素的2项。①TG＞1.7mmol/L，或已经过降脂治疗;②HDL-C 降低:男性 ＜1.03 mmol/L，女性 ＜1.29 mmol/L或已接受降脂药物治疗;③血压升高:收缩压≥130 mmHg，舒张压≥85 mmHg，或此前已经诊断为高血压病而进行降压治疗;④FBG升高:FBG≥5.6 mmol/L，或已诊断为2 型糖尿病［2］。

1.2.5 EFV测量方法 采用MSCT扫描心脏，扫描时嘱患者屏气直至扫描结束，减少因呼吸运动所至的伪影，扫描范围从主动脉弓至心尖部，最后用西门子Volume viewer程序逐层手动跟踪心包，并使用－250～ －30 HU 阈值范围计算 EFV［9］。

1.2.6 冠心病定义 经皮冠状动脉造影，由有经验的心血管介入医师按照Judkins法由桡动脉路径或股动脉穿刺置管，分别行左、右冠状动脉造影检查，将至少有1支冠状动脉狭窄≥50%即判断为冠心病患者，将冠状动脉＜50%归为非冠心病患者。

1.3 统计学分析 采用SPSS 16.0软件包对数据进行整理和分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，计数资料用百分率表示。MS患者冠心病组与非冠心病组间比较采用独立样本之间比较用t检验，计量资料用χ2检验。冠心病、HOMA-IR及相关资料之间采用Pearson相关分析。在排除全身体脂指标BMI以及腹部脂肪指标的影响后进行偏相关分析。以冠心病作为因变量进行三元Logistic回归分析，以HOMA-IR为因变量进行线性回归分析。采用ROC曲线分析BMI、EFV及LDL-C对IR的诊断价值，以P≤0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料及检验结果比较 入组的MS患者在年龄、高血压、吸烟、饮酒病史、BMI、HC及腰臀比等临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而性别比例、糖尿病、EFV、腰围及血液指标 HOMAIR、LDL-C在冠心病组中均高于非冠心病组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 74例代谢综合征患者临床指标比较Table1 Comparison of indicators in CHD group and non-CHD group in MS

2.2 冠心病及HOMA-IR与相关资料的相关分析冠心病与糖尿病病史、BMI、腰围、EFV、CRP呈正相关(P＜0.05)，其中体脂分布中，冠心病与 WC及EFV相关性最强(P＜0.05)。HOMA-IR与高血压病、糖尿病病史、BMI、腰围、EFV及CRP均呈正相关(P＜0.05)，并且与体脂分布中的EFV相关性高于腰围及BMI。在排除腰围及BMI体脂分布的影响，分别将冠心病和HOMA-IR与EFV、CRP、高血压病与糖尿病病史分别进行偏相关分析得出，冠心病、HOMA-IR与EFV均呈正相关(P＜0.05)。见表2。2.3 冠心病及IR危险因素的回归分析 分别将冠心病及HOMA-IR作为因变量，BMI、EFV、腰围、TC、TG、HDL-C、LDL-C、CRP 为自变量进行回归分析。将冠心病作为因变量，进行Logistic二元回归分析示EFV为冠心病的独立危险因素(OR=1.028，P＜0.01)，见表3。当HOMA-IR作为因变量进行线性回归分析，EFV(t=2.808，P=0.006)、BMI(t=3.608，P=0.001)及 LDL-C(t=2.546，P=0.013)进入方程(F=16.431，P ＜0.001)，即 IR 的危险因素包括 EFV、BMI、LDL-C。见表4。

2.4EFV、BMI及LDL-C对MS患者IR的诊断价值 采用ROC曲线评估EFV、BMI及 LDL-C对MS患者IR的诊断价值，曲线下面积(area under curve，AUC)越大，其诊断价值越大，最后根据约登指数的最大点为IR的诊断分界点。得出LDL-C预测MS患者的HOMA-IR的 AUC为 0.601(P=0.135);BMI预测 MS患者的HOMA-IR的 AUC为0.679(P=0.008)，0.7 ＞ AUC ＞ 0.6(诊断价值较小)，敏感性 0.486、特异性 0.846，诊断切点为26.655;EFV预测 MS患者 HOMA-IR的 AUC为0.755(P ＜0.001)，AUC ＞0.7，诊断敏感性 0.714、特异性0.718，诊断节点为 116.705，诊断价值优于BMI。见图1。

表2 冠心病及HOMA-IR与临床资料相关性Table2 Association of CHD and HOMA-IR with clinical data

表3 冠心病与相关资料的二元Logistic回归分析Table3 Binary logistic regression analysis of CHD and related information

表4 HOMA-IR与相关资料的线性回归分析Table4 Linear regression analysis of HOMA-IR and related information

图1 EFV、BMI及LDL-C对HOMA-IR的ROC曲线Figure1 ROC curve analysis between EFV，BMI，LDL-C and HOMA-IR

3 讨 论

MS是多种冠状动脉粥样硬化危险因素的综合，包括高血糖、高血压、高血脂及肥胖，并且中心性肥胖和IR是MS发生发展的中心环节。有研究表明，在青少年人群中与非腹型肥胖相比，腹型肥胖人群有更多的MS危险因素［10］。改善生活方式可以显著降低 MS的危险因素［11］。2011 年 Yorgun 等［12］研究表明，EFV可作为成人MS患者的标志物，而EFV作为内脏脂肪的一部分，由于其邻近冠状动脉，可促进冠心病发生发展。2013年Karrowni等［13］提出在非糖尿病急性心肌梗死患者中IR与冠状多支病变显著相关，并独立于其他代谢综合征相关危险因素。但EFV及其他部位脂肪对MS患者冠心病及IR影响的研究目前尚少。因此，本试验研究不同部位的脂肪分布对MS人群中冠心病的发生及IR的影响。EFV不仅作为储存能量的组织，还是一个“内分泌器官”，可分泌多种脂肪细胞因子(如脂联素、肿瘤坏死因子、白介素、抵抗素等)，作用于心肌、冠状血管等，从而导致冠状动脉粥样硬化的发生和进展［14－15］。Wang 等［16］提出，EFV 与冠心病患者冠脉狭窄程度呈正相关。本文将冠心病和各部位脂肪进行相关分析，得出 EFV与冠心病呈正相关，即使校正了腰围腰部脂肪指标和全身体脂指标BMI，此正相关性仍存在。Logistic二元回归分析示EFV可作为冠心病发生的独立危险因素。

Aydin等［17］通过研究MS患者的EFV与血管内皮功能及心血管的相关危险因素发现EFV与HOMA-IR正相关，但通过多元逐步回归得出仅血流依赖性舒张功能才是EFV的独立危险因素。然而2012年Mazzoccoli等［18］研究发现胰岛素受体底物2基因Gly1057Asp变异体在IR机体的EFV中高表达，而非皮下脂肪组织或腹部脂肪，提示EFV与IR水平密切相关。本研究将HOMA-IR与BMI、腰围及EFV进行相关性分析，得出HOMA-IR与以上各部位脂肪分布都呈正相关，并且与EFV的相关性要高于BMI及腰围。此外在排除全身体脂指标BMI及腰围腹部脂肪指标后，EFV和HOMA-IR的正相关性增强。再进一步将HOMA-IR作为因变量进行线性回归分析，得出EFV、BMI及LDL-C可作为IR的危险因素。最后利用上述危险因素与HOMA-IR行ROC曲线分析，提示EFV对IR的诊断价值最高，也就意味着EFV与IRI相关性高于BMI，这与Mazzoccoli等［18］的研究结果一致。

综上所述，EFV与常用体脂指标均对冠心病的发生及IR有影响，且成正相关，其中EFV的影响最大。但本文研究样本量较小，尚待大样本研究进一步证实。此外，MS患者心外膜脂肪通过IR影响 冠心病发生的机制有待进一步研究。

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