全身麻醉诱导致阴茎勃起2例报告

刘 洋，郭建荣 (.宁夏医科大学，宁夏 银川750004;.上海市浦东新区公利医院麻醉科，上海 0035)

全身麻醉诱导后所导致的阴茎勃起在临床上有一定的发生率。关于全身麻醉诱导后阴茎勃起的处理有一定的文献报道，笔者在临床工作中，2013年本院泌尿科手术发生2例并作相应的处理，积累一定的经验，现报告如下。

1 病例资料

病例1，患者，男，30岁，70 kg，因“右侧腰背部酸胀1个月，发热伴疼痛5余天”入院。既往体健，无心血管、内分泌等疾病，B超提示右侧输尿管结石。ASA分级为Ⅰ级，拟于全身麻醉下行钬激光碎石术。术前禁食水8 h。入室监测心率75次/min、血压为120/80 mm Hg(1 mm Hg=0. 1333 kPa)、血氧饱和度99%、窦性心律，进行全身麻醉诱导:依次静脉注射咪达唑仑2 mg，舒芬太尼 15 μg，顺式阿曲库铵 5 mg，丙泊酚140 mg，患者神智消失，肌肉松弛，置入喉罩接麻醉呼吸机行机械通气，潮气量10 ml/kg，呼吸频率12次/min，微量泵持续静 脉 泵 注 瑞 芬 太 尼 0.12 μg/(kg·min)、丙 泊 酚6 mg/(kg·h)。消毒会阴生殖器区域时发生阴茎持续勃起，手术无法进行。当下判断可能肌松不充分或者麻醉深度过浅导致，快速注射丙泊酚100 mg，舒芬太尼10 μg，阴茎勃起未减轻。静脉注射追加顺式阿曲库铵5 mg，共2次，仍见阴茎勃起。100 min后，阴茎勃起稍减轻，开始手术，手术进行30分钟。术后康复出院，未出现麻醉术后相关并发症。

病例2，患者，男，20岁，60 kg，因“左侧腰背部酸胀 25 d”入院。既往体健，无心血管、内分泌等疾病，B超提示左侧输尿管下段结石。ASA分级为Ⅰ级，拟于全身麻醉下行钬激光碎石术。术前禁食水8 h。入室监测心率70次/min、血压为110/70 mm Hg、血氧饱和度100%、窦性心律，进行全身麻醉诱导:依次静脉注射咪达唑仑2 mg，舒芬太尼15 μg，顺式阿曲库铵5 mg，丙泊酚100 mg，患者神智消失，肌肉松弛，置入喉罩接麻醉呼吸机行机械通气，潮气量 10 ml/kg，呼吸频率12次/min，微量泵持续静脉泵注瑞芬太尼0.12 μg/(kg·min)、丙泊酚6 mg/(kg·h)。将患者由平卧位转换为截石位(约5 min)，出现阴茎勃起。立即加深麻醉，快速注射丙泊酚100 mg，舒芬太尼15 μg，1 min后，血压95/60 mm Hg、心率60次/min较前下降，但阴茎勃起未减轻。5 min后，静脉注射追加顺式阿曲库铵5 mg，仍见阴茎勃起。10 min后，静脉注射氯胺酮50 mg，约5 min后，阴茎软缩。生命体征出现波动，心率从60次/min上升至95次/min，血压由95/60 mm Hg升至140/90 mm Hg。开始手术，手术进行30 min。术后康复出院，未出现麻醉术后相关并发症。

2 讨论

阴茎异常勃起是指勃起持续时间超出正常值或在无性欲或刺激阴茎持久勃起的一种现象，基于血液的流动，常分为非缺血性(高流动性)和缺血性(低流量)［1］。有研究统计，术中阴茎异常勃起发生率分别为:0.34%为全身麻醉、0.11%为蛛网膜下腔麻醉和1.72%发生在硬膜外麻醉［9］。阴茎是否勃起的关键在于阴茎海绵体平滑肌和阴茎小动脉是收缩还是舒张。阴茎勃起是由自主神经通路将冲动传递到勃起组织和躯体运动神经通路将冲动传递到会阴部横纹肌的共同作用引起的。脊髓包含自主和躯体运动神经的支配周围组织，阴茎组织中α-肾上腺素能受体数量占优势，当交感神经兴奋时，阴茎处于软缩的状态。而副交感神经兴奋，大量的乙酰胆碱释放并作用于会阴部平滑肌的胆碱能受体，使阴茎处于勃起状态。阴茎勃起是神经元之间信息传递的综合反映，外周神经和脊髓以上的神经系统将信息传递到脊髓神经元，并由脊髓神经元直接对阴茎勃起进行诱发、调节或抑制。引起这一生理反应，不仅包括会阴部初级神经元、脊髓神经神经细胞之间、交感神经和副交感神经神经之间的信息传递。存在于延髓、脑桥和中脑的前运动神经元，也在这个生理反应的信息网络中发挥作用，将神经冲动传递到下一级神经元。这些均由多种多样的受体和存在于脊髓受体亚型的潜在相互作用引起的。脑干和下丘脑核可能不一定直接到达脊髓神经元。不过，他们综合和协调体内的各种反应，最终以分泌调节肽(如黑皮素、内啡肽等)的形式，作用于中央和脊髓的神经系统［2］。麻醉诱导后出现阴茎勃起异常的原因可能有以下两种:第一，由于麻醉深度不够，患者的大脑皮层保留了一少部分的思维活动，如视、听、嗅、味觉及触觉等，通过神经传导至脊髓神经中枢，再到腹下神经丛，由交感神经传出冲动，引起阴茎勃起;第二，由于某种药物对支配阴茎勃起的神经或者血管起作用，造成勃起现象的出现。有研究指出，丙泊酚与阴茎异常勃起具有高度的相关性［3］，除了药物本身刺激局部神经血管外，亚临床剂量的丙泊酚导致患者产生性幻想的可能也不排除在外。

术中阴茎勃起的机制还在进一步研究中，由于术中阴茎异常勃起受到多种外界因素和体内不同层次的神经体液调节的影响，治疗方案很多，并没有一种方法能达到令人满意的疗效，根据经验，阴茎异常勃起与麻醉深度和肌肉松弛程度无明显关系，如不做任何处理，在一段时间之后，可能会出现阴茎的软缩。如何治疗麻醉诱导后阴茎异常勃起，临床研究报道中主要提出了以下几种方法:①物理疗法，部分文献提出，采用冰袋等冷敷阴茎［4-5］，以起到局部血管收缩，减少局部血流量的作用，但是疗效不佳，如果操作不当，极有可能造成局部阻滞冻伤，同时在手术当中操作相对不方便。②局部神经阻滞，利用局部麻醉药局部阻滞阴茎背神经，打破这个反射通路，阻断了感觉神经的冲动传递，有消除阴茎勃起的可能，由于是局部操作，这样就避免引起心血管反应，同时可以获得良好的术后镇痛的效果［6］。这种操作可能对神经造成损失或者感染。对之后的阴茎勃起功能是否有影响，尚无可靠的文献报道。③药物治疗，在临床工作中，氯胺酮是最为常用的药物治疗手段，但作用存在一定的个体差异［6］。氯胺酮可以制造出是边缘系统与丘脑-新皮质系统分离的“分离麻醉”的效果，但这种效果需要在一定的时间后才能起效。运用氯胺酮后，在患者苏醒后会产生幻觉谵语、躁动、等不良反应。一些研究［7］提到的使用的α-肾上腺素受体激动剂(如肾上腺素、间羟胺和肾上腺素)的体内注射可以控制围术期阴茎勃起，如肾上腺素，间羟胺和肾上腺素然而，这类药物均由静脉注射并且全身吸收，可以直接干扰围术期循环系统的稳态，造成不良后果。右美托咪定是一种强效、高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，可抑制交感神经和增强迷走神经兴奋性，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，但对呼吸无明显的影响［8］。右旋美托咪在治疗术中阴茎勃起的最重要的机制可能是由于它的α2-肾上腺素受体激动剂。研究表明，0.5 μg/kg静脉注射可以有效地治疗围术期阴茎勃起，并且血流动力学未出现剧烈的变化［9］。

现有报道仍没全面的解释用法、用量、起效时间以及如何避免不良反应，值得临床工作者进一步研究。

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