强直性脊柱炎髋关节病变与股骨头无菌坏死的早期鉴别诊断

郭素娟，高 敏，夏大玉，李 楠，晁欣欣 (河南省驻马店市中医院放射科，河南 驻马店 463000)

强直性脊柱炎是一种原因不明的以中轴关节慢性炎性反应为主的全身性疾病，常见于青少年，多有家族史，早期常累及下肢大关节尤其是髋关节。而股骨头无菌坏死又名股骨头缺血性坏死，或股骨头骨软骨炎，或股骨头扁平症，是一种临床常见病，与外伤、长期大剂量应用激素及酗酒等因素有关。由于两者治疗方法不同，一旦被长期误诊，其后果往往十分严重。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集我院近年来收治的150例髋关节病变的病例，从中选取强直性脊柱炎髋关节早期病变及股骨头无菌坏死早期病变病例共20例，分为A组、B组两组，其中A组AS髋关节早期病变病例10例，无放射、激素治疗与酗酒史，其中男8例，女2例，年龄8～30岁，平均21岁，病程6～29个月;临床表现除腰骶部症状外，尚有髋部疼痛、活动受限、行动不便等。B组股骨头无菌坏死早期病变病例10例，其中男7例，女3例，发病年龄27～53岁，平均39岁，病程20天～6个月;临床表现均有髋部活动后疼痛、休息后缓解、活动受限、髋关节叩痛、4字征阳性等。

1.2 检查方法:采用GE-HED1.5T超导型磁共振成像仪，均以SE序列T1WI，FSE序列T2WI及STIR序列进行常规扫描。所有病例均做横断面及冠状面扫描，必要时加做矢状面或斜矢状面扫描。具体参数为T1WI:TR/TE420/11ms，T2WI:TR/TE3580/76ms，STIR:TR/TI/TE:5200/150/56ms，矩阵 714 ×714，层厚4 mm，间隔5 mm。对于部分病例加扫快速自旋回波(Turbo spinecho，TSE)序列和三维快速小角度水激励(Fast low angle shot with waterexcite，FLASH-WE)序列:SE-T1WI-FS、TSE-PDWI-FS、3D-FLASH-WE、3D-FLASH-FS。所有序列FOV为200 mm，矩阵为256×320。Gd-DTPA增强扫描。

2 结果

2.1 A组:AS髋关节早期病变病例10例均符合美国风湿病学会AS诊断标准，并且无放射、激素治疗与酗酒史，男8例，女2例，年龄8～30岁，平均21岁，病程6～29个月;临床表现除腰骶部症状外，尚有髋部疼痛、活动受限、行动不便等;双髋发病8例，单侧2例，共计18髋。10例均有不同程度关节囊肿胀、关节间隙积液及髋臼、股骨头肌肉肌腱附着点处骨髓水肿，增强扫描滑膜均明显强化，其中3例滑膜明显增厚，8例关节间隙增宽，2例髋关节间隙略变窄，3例见髋臼、股骨头关节软骨面不连续，破坏的关节面软骨T1WI及T2WI均为低信号，在3D-FLASH-FS上正常高信号软骨部分呈低信号，2例关节面下骨质内见囊状T1WI低信号及T2WI高信号。

2.2 B组:单独股骨头无菌坏死早期病变病例10例，男7例，女3例，发病年龄27～53岁，平均39岁，病程20天～6个月;临床表现均有髋部活动后疼痛，休息后缓解，活动受限，髋关节叩痛，4字征阳性，行动不便等;其中2例为剧烈疼痛，2例患肢短缩;双髋发病7例，单侧3例，共计17髋。17个股骨头MRI均表现股骨头或股骨近端片状T1WI为低信号，T2WI为高信号影，STIR为高信号影，3D-FLASH-FS见关节软骨面完整无缺，关节滑膜均未见明显增厚，关节腔均未见明显变窄。其中2例可见关节腔内较对侧积液量多，7例双侧髋关节疼痛者，表现为承重区骨皮质下边缘T1WI上呈线状低信号，T2WI上其线状低信号边缘之内侧部分可见一条高信号线，即形成典型的股骨头缺血坏死MRI早期表现“双线征”;其中2个股骨头内见新月状及带状长T1、长T2信号影，STIR序列可见病变周围高信号骨髓水肿区，1例外伤病变股骨头病灶相对面髋臼骨质内见片状长T1、长T2信号影，STIR呈高信号之水肿区。17例股骨头外形均正常，无明显变形或塌陷。

3 讨论

强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱并可不同程度地累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。外周关节中以髋关节受累居首位，发病年龄越小者髋关节越易累及，也是AS预后不佳最敏感的指标。A组10例MRI平扫均能清楚地显示关节内积液，3例显示滑膜增厚，17例 Gd-DTPA增强扫描更能清晰地显示关节腔内增厚的滑膜呈现环状、线状、斑片状异常对比强化影，系活动期的炎性滑膜和滑膜翳含有丰富血管。14例髋臼及股骨头颈部可见片状长T1长T2信号，为骨髓水肿所致，Gd-DTPA增强扫描呈片状异常对比强化。笔者认为系髋臼及股骨头颈部骨髓水肿，髓压升高，血液淤滞所致，也是导致进一步骨坏死的重要因素。AS髋关节病变的早期平扫关节腔积液，增强扫描滑膜增厚强化，滑膜增厚及滑膜翳的形成可能与AS的活动性相关。

股骨头缺血性坏死的病因分析:股骨头缺血坏死分为创伤性和非创伤性两大类，创伤性ANFH为骨内外动脉突然阻断而导致的缺血;非创伤性ANFH原因和发病机制尚不清楚，一般多与减压病、大剂量长期应用肾上腺皮质激素、X线大剂量照射、镰状细胞贫血、过量饮酒、骨质疏松等有关［1］。B组10例病例中，共计17髋。17个股骨头MRI均表现股骨头或股骨近端片状T1WI为低信号，T2WI为高信号影，STIR为高信号影，3D-FLASH-FS见关节软骨面完整无缺，关节滑膜均未见明显增厚，关节腔均未见明显变窄。其中2例可见关节腔内较对侧积液量多，7例双侧髋关节疼痛者，表现为承重区骨皮质下边缘T1WI上呈线状低信号，T2WI上其线状低信号边缘之内侧部分可见一条高信号线，即形成典型的股骨头缺血坏死MRI早期表现“双线征”;其中2个股骨头内见新月状及带状长T1、长T2信号影，STIR序列可见病变周围高信号骨髓水肿区，1例外伤病变股骨头病灶相对面髋臼内见片状长T1、长T2信号影，STIR呈高信号之水肿区。17例股骨头外形均正常，无明显变形或塌陷。

MRI检查能够从髋关节的软骨面下骨质改变、关节滑膜、关节间隙、关节腔积液、关节面软骨的改变，以及有无骨髓水肿和骨质疏松等方面在早期对强直性脊柱炎髋关节病变与股骨头无菌坏死进行鉴别诊断。指导临床尽早选择不同的治疗方式或不同的手术方式，为患者提供最佳的治疗时机，减少患者的痛苦及不必要的医疗费用，并提高患者的生存、生活质量。

［1］ Maksymowych WP.MRI in ankylosingspondylitis［J］.Curr Opin Rheumatol，2009，21(4):313.