PICCO在心外科术后危重患者监护中的应用进展

王平善 (桂林医学院附属医院心胸外科，广西 桂林 300451)

PICCO是一种微创、高效、简便的，对重症患者主要血流动力学进行参数检测的工具［1］。其主要原理是应用脉搏波形轮廓分析技术和经肺热稀释技术，对患者的血容量和血流动力学进行管理，使大部分的患者不需在肺动脉放置导管。此种监测仪可以测量单次的心排血量，并同股动脉压波型下的面积来算得心排血量。该监测仪可以计算血管外水和胸内的血容量，是反映心脏负荷的重要指标。

作为ICU的医护人员，应熟练掌握PICCO的监测方法和临床意义，以及PICCO的导管护理、测量护理、拔管护理、基础护理和预防并发症的发生等，密切观察患者病情的变化，结合其实际病情进行综合性分析，使监测更专业化、规范化。

1 PICCO的监测

1.1 PICCO测量的方法:测定心排血量需要特殊的导管，即动脉导管。将动脉导管放置在腋动脉或股动脉，一般小儿只能将动脉导管放置在股动脉［2］。该导管的一段较为特殊，装有用于测量注射大动脉温度变化的温度探头，患者的单次心排血量用热稀释法进行测量，并以此进行连续心排血量的校正;在患者放置动脉导管的位置放置专用的监测导管，将有创压力模块通过压力的传感器进行连接，对患者的动脉血压进行连续监测，通过对动脉压力进行监测和其波形曲线下的面积来获得心排血量。在动脉导管的外侧，需要一注射冰盐水的深静脉导管，一般临床上将该导管置于右心房或上腔静脉。测量心排血量时，应匀速将生理盐水从中心静脉注入，其注入路程为经上腔静脉到右心房，再到右心室、肺动脉，再经肺静脉到左心房和左心室，经升主动脉到腹主动脉和股动脉，最后到PICCO的导管接收端，与PICCO导管结合所测得的波形即为股动脉压力波形，其生理盐水应在4 s内注射结束，速度应为10 ml/次，测得的数据在临床上有一定的参考依据［3］。

1.2 PICCO的测量参数

1.2.1 心肌收缩力的指标:心肌收缩功能中最重要的指标是心功能指数，该指数是由CEDV与SV通过相应的公式计算而衍生出来的，CFI正常值4.5～6.5 L/min。国内外很多研究证明［4］，CFI是反映左心室心肌收缩力最可靠的指标，但不能准确的反映右心室心功能不全患者的心肌收缩力。

1.2.2 肺的相关指数:肺的相关指数主要包括肺血管的通透性指数(PVPI)和血管外水指数(EVLW)。血管外水指的是肺内液体的容量，该指数是提示何时补充血容量机体不再有利的重要指标，该指数值的增大是引起急性呼吸窘迫综合征的主要因素，其与患者滞留ICU的时间、机械通气的时间、急性呼吸窘迫综合症的严重程度和病死率等有明显的相关性。血管外水指数在评估肺水肿这一方面的效果显著优于胸部X线，该指数正常值的范围在3～7 ml/kg之间，指数值大于其最高值即为肺内水过多，可能会导致肺水肿出现。血管外水指数与肺血容积之间的比值是肺血管通透性指数，其正常值范围是1～3，该比值在一定程度上可以反应发生肺水肿的类型。

1.2.3 心脏的前负荷指标

1.2.3.1 胸腔内的总血容量和心舒末总容量。目前心舒末总容量是反应心脏的前负荷最精确的指标，其在临床上应用的疗效显著优于使用的肺毛细血管锲压和中心静脉压，该指标不受心功能和呼吸功能的影响，可真正的反映前负荷指标。该指标的正常范围是680～80 ml/m2，若大于其最高值则是前负荷过重，若小于其最低值即为前负荷不足［5］。胸前内的总血容量可以准确的反应患者机体血容量状况，临床上主要用于指导输液治疗。该指标的正常取值范围是850～1 000 ml/m2，若大于其最高值即为前负荷过重，小于其最低值即为前负荷不足。很多国内外研究证明，胸腔内的总血容量和心舒末总容量在对心脏前负荷方面的特异性和敏感性比PCWP、CVP、RVEDV等指标的效果强。且有报道结果曾显示［6］，这两项指标不受儿茶酚胺、术后机械通气时间和血容量等因素的影响，比PCWP和CVP反应前负荷指标更可靠。

1.2.3.2 SVV和PPV:SVV和PPV即为每输搏出量变异和脉压变异，是心液体反应性的参数，也是临床上评价前负荷的参考指标，临床上主要用于心外科术进行持续机械通气的患者。在心血管系统中通过对单位时间内记录的脉压和每搏输出量来判断机体循环系统的前负荷状态。PPV的正常值≤10%，SVV的正常值≤10%。

1.2.4 心脏的后负荷指标:心脏后负荷的指标主要包括每搏输出量、动脉压和心排血量等，评价后负荷的主要指标是动脉压。通过对导管进行监测测得动脉压的波形，并对波形的形状进行分析得到每搏参数，用肺热稀释技术对每搏参数进行校正，计算每搏输出量，得到外周血管阻力和连续心排血量的值。

2 PICCO的护理

2.1 对患者的病情变化进行密切观察和记录:对患者的面色、生命体征、意识变化、瞳孔以及各项PICCO的参数和舒张末容积指数、全心射血分数、中心静脉压、心指数等进行观察记录。对患者的血压进行连续监测，防止患者出现血压骤降，使其收缩压维持在80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以上;对患者留置导尿管，并对24 h的出入量、每小时的尿比重、尿量等进行记录，同时监控患者的输液量及速度，按医生指导正确使用血管活性物质，为合理用药，使用微量注射泵进行给药，同时应注意对血管的保护，避免因药物外渗引起局部组织的坏死等现象发生［7］。

2.2 PICCO的测量护理:在对患者进行测量时应保持平卧位，避免置管处的肢体弯曲。患者应在安静15min后再对其血压进行测量，因呕吐、咳嗽、躁动、体位的变化等都会影响血压值的准确性。进行操作时应由1名护士辅助配合医生。在对患者进行血压测量前，应先对股动脉和中心静脉压的换能器进行校对调零，此时测出患者的中心静脉压，将中心静脉压的输液通道关闭30 s以上时，医务人员应根据体重和中心静脉压重新调整参数，将4℃的冰盐水匀速经中心静脉注入后迅速关闭三通道。在首次测量时应测3次，并取3次测量的平均值，然后每8小时进行一次，避免多次测量导致的心负荷过重。禁止从腔静脉泵入输血制品及血管活性药物，对PICCO的各项指标进行严密监测，保证记录的准确性。

2.3 PICCO导管的护理

2.3.1 保持导管的通畅:确保PICCO导管紧密、通畅的连接，避免扭曲、打折，导管内无血液的反流现象发生;避免PICCO导管发生漏气、血栓、脱开和空气栓塞等形成。使动脉导管内的压力维持在300 mm Hg以上，每2小时将无菌的生理盐水注入到导管进行冲洗一次，每次注入10 ml生理盐水，速度为4 ml/h，并每天对冲洗液进行更换。每6小时对中心静脉导管用肝素盐水(肝素液0.5 ml+500 ml 0.9%氯化钠注射液)冲洗一次;如导管内因堵塞发生波形异常时，应立即将血块抽取以疏通导管。

2.3.2 预防感染:整个过程中严格遵守无菌操作的原则。用安尔碘每天对动脉导管的置入处进行消毒，每隔一天更换敷料一次，一旦置管处的敷料受潮或污染，应立即进行更换;用无菌治疗巾将换能器及三通管的接头处包好，并每8小时更换一次。密切观察穿刺处是否有渗液、渗血及血肿出现，一旦发现应立即进行处理。同时密切观察患者是否出现高热、寒战、感染等现象出现，以及患者穿刺肢体的温度、颜色和足背动脉的搏动状况，若发现患者足背动脉的搏动变弱，皮肤的温度显著降低，应立即采取相应的应急措施，如保温和被动活动肢体等。

2.3.3 拔管护理:患者一般PICCO导管滞留的最长时间达10 d，等到患者的血流动力学、病情等各项指标均正常后，可进行拔管。在拔除动脉导管后应给予加压包扎并按压15～30 min，再用沙袋进行压迫6～8 h，在此期间对患者肢体的温度、颜色和足背动脉的搏动进行密切观察［8］。倘若在此期间患者有寒战、高热等症状出现，应立即对患者拔除导管，并做外周血和导管血的培养，依据患者不同的血培养结果给予相应的处理措施［9］。

2.4 加强基础护理:加强病房内的通风和消毒，保持内部的温度、湿度和整洁度。做好生活中的各项护理，确保患者床单和皮肤的清洁，并尽量满足患者在卧床期间的各种需求。应对患者股动脉导管的置入侧进行一定的制动，使其保持伸直状态。禁止患者进行翻身，在患者必须要翻身时应保持其身体与置入导管侧在一条直线上，并且翻身不可超过40°［10］。为防止患者长期卧床发生压疮，应用气垫床，并对患者的肢体进行按摩。为提高机体的免疫力，避免患者在治疗期间感染的发生，应给予患者一定的营养支持。

PICCO是临床上监测血流动力学的一种技术，通过动脉通道与中心静脉的连接，能够准确的对血流动力学的数据进行监测，并在一定程度上反应心脏负荷大小的指标，故而为临床上治疗急危重患者制定有效的治疗方案提供了参考依据。PICCO的操作简单，对机体的创伤较小，且不受机体呼吸和心脏功能的影响，能够提高手术的成功率，降低术后并发症的发生，在一定程度上优于Swan-Ganz导管，被临床上广泛应用于心外科术后对危重患者的监护。PICCO管理人员应有高度的责任感，更应拥有娴熟的实践操作能力和扎实的理论知识，能够对患者的各项指标进行缜密的分析，保证PICCO监测的安全性和有效性，能够为患者在治疗过程中提供有效、及时的信息。

［1］ 袁海燕.危重患者脉波指示持续心排血量监测及护理［J］. 中华现代护理杂志，2010，16(5):591.

［2］ 董绍群.PICCO监测技术的临床应用［J］.职业与健康，2009，25(9):983.

［3］ 吴晓燕.PICCO在CRRT危重患者容量管理的应用与护理［J］. 护士进修杂志，2010，25(23):2203.

［4］ 张纳新，秦英智，徐 磊，等.连续血流动力学监测技术在机械通气患者中的应用研究［J］.中国危重病急救医学，2006，18(6):359.

［5］ 刘松桥，邱海波，杨 毅，等.胸腔内血容量指数对失血性休克犬容量状态评价的意义［J］.外科理论与实践，2006，11(1):24.

［6］ 汪宗昱，朱 曦.脉搏波形分析心排出量容量监测技术［J］. 中国呼吸与危重监护杂志，2006，5(6):466，477.

［7］ 孟彦苓，赵淑雅，鲁梅珊.脉波指示剂连续心排血量监测仪的应用护理进展［J］.中华现代护理杂志，2009，15(26):2709.

［8］ Phillips CR，Chesnutt MS，Smith MS.Extravascular lung water in sepsis-associated acute respiratory distress syndrome:indexing with predicted body weight improves correlation with severity of illness and survival［J］.Crit Care Med，2008，36(1):69.

［9］ de Waal EEC，Rex S，Kruitwagen C，et al.Stroke volume variation obtained with FloTrac/Vigileo TM fails to predict fluid responsiveness in coronary artery bypass graft patients［J］.Br J Anaesth，2008，100(5):725.

［10］ Naidu BV，Dronavalli VB，Rajesh PB.Measuring lung water following major lung resection［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，8(5):503.