椎管内麻醉在老年患者手术中应用的现状与新进展

谭选军，涂石峰，陈 献，珍常欢（广西桂林市第二人民医院，广西 桂林 541001）

椎管内麻醉是指将麻醉药物注入到椎管内的腔隙，可逆性的阻断脊神经的传导功能，包括硬膜外麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉。已有的临床研究证实，硬膜外麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉可延缓手应激反应，减少术中的出血量，降低术后血栓栓塞的发生、术后并发症和术后镇痛，是目前胸、腹部手术主要的术后镇痛方法。随着社会老龄化趋势进展，我国老年人也越来越多。近年来，关于国内老年患者的手术日益增多，但是由于老年患者器官功能的减退，组织细胞的退化，为了提高手术的成功率，临床麻醉医生必须要了解老年患者特殊性。笔者就椎管内麻醉在老年患者手术中的应用进行综述。

1 术前用药

老年患者对镇静药敏感性强，高龄患者容易出现呼吸抑制；而老年人对药物的耐量小，而高龄和体质差则是易发生呼吸循环抑制的高危因素，所以，镇静催眠类药不可作为老年患者常规的术前用药[1]。其术前常用的药物有吗啡、哌替啶，在药物的用量上，60岁的老年患者常用成人剂量的1/3剂量，70岁为1/4，80岁时为1/5[2]。

2 麻醉方式

要根据患者的手术的大小、一般状况、脏器的功能、麻醉医师操作水平选择麻醉方式。

2.1 硬膜外麻醉：对老年患者术后内分泌、免疫系统的影响小，中枢神经系统的并发症相对较少，术后静脉血栓的发生率较低。老年患者由于硬膜外间隙窄，容积小，椎管窄，故而局部麻醉药在向椎旁间隙扩散时减少，所以在老年患者进行麻醉时，局部麻醉药的用药剂量应小[3]。又由于老年患者脊椎的韧带钙化，可造成在硬膜外穿刺和置管时操作困难，当直入法不能顺利进行时，可采用旁入法，通常能顺利达到目的。在术中要求充分供氧、镇痛疗效确切以及各项生命体征的相对稳定。由于硬膜外微量泵持续具有给药的速度均匀、单位时间内进入硬膜外腔的药物量容易控制的优点，故而此法可有效降低老年人心、脑疾病的发生[4]。本法主要用药有利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、左布比卡因。

2.2 蛛网膜下腔阻滞麻醉：由于老年患者椎间隙变窄、神经细胞减少、蛛网膜绒毛增大、脑脊液压力降低，以上因素使得局部麻醉药易在蛛网膜下腔扩散，故而较低剂量的局部麻醉药常可获得满意的麻醉效果[5]。再者，由于老年患者对蛛网膜下腔阻滞麻醉的敏感性好，且阻滞面广，起效快，作用时间长[6]。但由于老年患者有心血管疾病潜在的可能性，故在操作时须注意监测生命体征[7]。常用药物有罗哌卡因、丁卡因、布比卡因。

2.3 硬膜外麻醉复合静脉全身麻醉：单纯的硬膜外麻醉不能及时有效的阻断牵拉反射，而静脉全身麻醉可以有效的阻断牵拉反射，以达到麻醉目的。硬膜外麻醉复合静脉全身麻醉的优点如下：①术中镇痛效果好，这由于硬膜外麻醉的肌松和镇痛作用。②全身麻醉药用量少，在手术中能及时停药，术后患者苏醒早[8]。③应用硬膜外麻醉复合静脉全身麻醉的术后并发症少，更利于术后对患者的护理。④硬膜外麻醉联合全身麻醉用于老年患者上腹部和胸部的手术。由于硬膜外麻醉可有效地阻滞胸段的感觉、运动神经，使得胸、腹部的疼痛信号不能有效传入，这就可以有效地预防疼痛所致的应激反应，也就在一定程度上有效改善实行胸部、上腹部手术老年患者的呼吸功能[9-10]。

2.4 硬膜外麻醉复合蛛网膜下腔阻滞麻醉：主要用于老年患者下肢及下腹部的手术，由于其麻醉效果确切，术后并发症少，成功率高[11]。硬膜外麻醉复合蛛网膜下腔阻滞麻醉可缩小血管扩张的范围和程度，且血压波动较小，利于维持血液循环的稳定[12]。

孟雅静在对椎管内麻醉复合全身麻醉应用于老年人的腹腔镜手术进行大量的研究后认为，腹腔镜手术需在腹腔内注入一定量的气体以造成人工气腹，而气腹可使下腔静脉以及各腹腔内脏的血管受到压迫，以致使静脉循环的血液回流受阻、心排出量降低[13]。而腹腔内的高压也可增高胸腔内压，同样也会减少回心血量，可明显引起肺泡无效腔的显著增大，以致功能残气量出现非常显著的下降，肺顺应性的显著下降和气道内压的明显增高，往往会导致低氧血症和二氧化碳血症的出现。所以，在临床实际工作中，腹腔镜手术常采取全身麻醉，而不是单纯的椎管内麻醉。而老年患者随机体脏器功能之衰退，而全身麻醉过程中要求应用的麻醉药物的种类多、剂量大，这就明显地增加了麻醉过程中老年患者的危险性，并有可能会延迟老年患者术后苏醒的时间。然而椎管内麻醉复合全身麻醉可有效控制老年患者的呼吸状况，消除气腹带来的不利影响，减少全身麻醉过程中的用药量，且术后清醒快[14]。

刘向东在对老年患者手术中椎管内麻醉进行研究后认为，为提高麻醉的安全性，老年患者椎管内麻醉的用药应小剂量分次进行[15]。常用药物有：①丁卡因：成人剂量为8～10 mg/次，起效时间为5～10 min，作用时间2～3 h。②布比卡因：成人用药剂量为10～15 mg/次，不超过20 mg/次。起效时间为5～10 min，作用时间1.5～3.0 h[16]。③罗哌卡因：用量为10～25 mg/次。

所以，实施椎管内麻醉时，应根据老年患者特点，做好术前准备，控制心律失常及高血压，改善呼吸功能，重视全身合并症的治疗，注意用药的时机，防止麻醉药过量，有条件的医院可进行血流动力学和肌肉松弛的监测。

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[14] 李德桂,李 霞.小剂量蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外阻滞麻醉在老年患者中的应用[J].中国医药指南,2007,5(12)：630.

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