鼻内镜鼻窦手术治疗霉菌性鼻窦炎

韦凤妍，黄金铸，黎冬冬（广西都安县人民医院耳鼻咽喉科，广西 都安 530700）

随着现代科学技术的发展，医师们对真菌性鼻—鼻窦炎疾病认识加深和诊断水平提高，现已成为临床较为常见的一种特异性鼻—鼻窦炎性反应。随着内镜鼻窦手术的普及与应用，结合CT检查和病理学的诊断，微创手术治疗鼻窦霉菌病的报道越来越多[1]。真菌性鼻—鼻窦炎中发病率最高的是真菌球（FB），多发于上颌窦，其次是筛窦和蝶窦，罕见于额窦，真菌球发病隐匿，病程长，症状可呈间歇性，可持续数月至数年。临床表现为反复发作的单侧或双侧鼻塞、流血涕、脓涕伴有臭味、头痛、面部肿胀疼痛，眼胀痛等，也有的不表现任何症状，仅在进行鼻窦影像学检查时发现。分析2011年1月～2013年1月25例霉菌性鼻窦炎患者临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择25例患者，男14例，女11例。鼻窦CT扫描，窦壁骨质均无明显破坏现象，窦腔浑浊，其内的可见钙化斑或金属样高密度影。术后病理均发现真菌丝或孢子，明确诊断。所有患者中有22例为上颌窦真菌球，3例为蝶窦真菌球；16例患者为单侧发病，9例双侧发病；其中泡状中鼻甲5例，合并鼻中隔偏曲者11例，主要症状为臭味脓涕、血涕，患侧面部疼痛或头痛，嗅觉减退，多数伴有鼻塞。

1.2 诊断标准：术前进行鼻内镜检查、鼻窦CT扫描、病理检查。所有患者鼻腔检查发现窦口鼻道复合体黏膜水肿，有的中鼻道有小息肉，有乳酪样脓液或豆渣样分泌物在中鼻道及其后部；鼻窦CT扫描发现上颌窦、蝶窦内混浊，无明显骨质破坏吸收或虫蚀改变，有明显钙化或密度不均病灶；术后病理检查均报告发现有霉菌丝或孢子。

1.3 手术方法：所有患者均在气管内插管全身麻醉下进行手术，采用0°和30°鼻内镜，患者平卧位。用10：1盐水肾上腺素棉片收缩鼻腔，5 min后取出棉片，检查鼻腔。术中可适当纠正明显的局部解剖变异，如合并鼻中隔偏曲者，先行鼻中隔偏曲矫正术；伴泡状中鼻甲者，先行中鼻甲成形术，切除中鼻甲外侧半泡壁，修整成形。

上颌窦真菌球者，行上颌窦中鼻道开窗，切除钩突，暴露鼻囟门及上颌窦口，见脓性分泌物及褐色块状物，扩大上颌窦口，用负压吸引吸除、上颌窦组织钳、冲洗等方法彻底清除窦内真菌球及分泌物，用30°鼻内镜检查窦腔，发现不易清理的病灶，可联合经下鼻道上颌窦开窗术。蝶窦真菌球者，行经筛窦开放，扩大蝶窦口，使位于泪前隐窝、前齿槽隐窝等处蝶窦口处于宽畅状态，防止窦口闭锁或粘连。清除病变完毕均用碘伏浸泡窦腔约1 min，然后用生理盐水冲洗多次，用膨胀海绵填塞鼻腔，24 h后取出，术后第2天起每天冲洗鼻腔，共2周。全部病例定期进行鼻窦内镜下术腔换药，换药过程中主要是清除术腔出现的囊泡息肉、病变组织，解除术腔粘连，重新扩大缩窄的窦口等。术后随访及处理半年～1年。

1.4 疗效评价标准：全部病例参照鼻内镜手术疗效标准进行疗效评价[2]。治愈：临床症状消失，鼻内镜下检查鼻腔黏膜无水肿，上颌窦口、蝶窦口开放良好，中鼻道无狭窄，无粘连，鼻腔、窦腔无脓性分泌物，创面黏膜上皮化良好，窦腔内无真菌团块及脓性分泌物，鼻窦CT示窦腔无异常表现。

2 结果

术后随访，25病例全部治愈，治愈率为100%，术后无严重并发症。术后病理报告均为鼻窦霉菌病，诊断符合率达到100%。

3 讨论

霉菌是一种条件致病菌，在机体抵抗力下降和局部环境改变的情况下，为霉菌生长繁殖提供了有利条件时方能致病，是一种感染性或变应性疾病[3-4]。鼻内镜手术开展以前，霉菌性鼻窦炎的诊断和治疗方法未引起足够重视，通常以传统的根治性手术，上颌窦鼻内开窗，筛窦、蝶窦真菌往往难以处理，仍残留很多病灶。在手术中发现窦腔有干酪物、豆渣样团块物，并没有进行病理检查和系统抗真菌治疗，只当一般炎性反应处理，治疗效果较差，复发率很高。随着科学诊断水平的提高和鼻内镜手术开展及普及，霉菌性鼻窦炎都能得到早期诊断和及时治疗，复发率低，大大减少患者的痛苦。

治疗上，彻底清除窦腔内病变是关键。通过借助鼻内镜良好的照明和配套的器械，可在视野清楚的情况下将窦腔内的病变彻底清除，上颌窦采用经中鼻道上颌窦开窗，必要时行下鼻道开窗，保留黏膜，将传统的根治性或鼻窦内黏膜全部刮除转变为在彻底清除病灶基础上，尽可能保留鼻腔鼻窦正常形态和生理功能。手术微创，安全，术后并发症少，患者痛苦少。术中用碘伏浸泡窦腔可将残余病菌杀灭，鼻腔鼻窦的炎性反应可消退并恢复正常功能，进一步提高治愈率。鼻内镜手术是治疗霉菌性鼻窦炎的较好选择，值得推广。

[1] 廖 革.手术治疗鼻窦霉菌病20例[J].航空航天医药,2010,7(21)：1305.

[2] 中华耳鼻咽喉科学会,中华耳鼻喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[J].中华耳鼻喉科杂志,1998,33(3)：134.

[3] 杨秀敏,王毓新,刘 铭,等.100例真菌性鼻窦炎的病原菌分析[J].耳鼻咽喉—头颈外科,2000,7(1)：9.

[4] 刘 铭,刘华超.鼻及鼻窦的霉菌性疾病[J].耳鼻咽喉—头颈外科,2000,7(2)：252.