胸痛中心质量管理的探讨

周民伟，向定成，秦伟毅，向仕平

(广州军区广州总医院医务部，广州 510010)

“急性胸痛”是急诊常见的就诊症状，涉及到多个器官系统，包括:急性冠状动脉综合征等致命性疾病，是急诊处理的难点和重点，医疗纠纷频出。胸痛中心是为降低急性心肌梗死发病率和死亡率提出的概念，指通过多学科合作，依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对急性胸痛患者进行有效的分类治疗。2013年国家卫计委批准在全国开展胸痛中心认证，胸痛中心建设始终以国际先进理念为牵引，追求医疗质量和持续改进的过程，强化了数字化、数据化，强化了医疗质量管理力度［1－2］。

1 胸痛诊疗质量管理问题

1．1 诊疗流程缺乏优化治疗欠规范 主要原因是:诊疗指南落实困难，患者救治延迟明显，从症状出现到入院诊治在三级医院长达8小时;院内外诊断流程不规范，20%的患者出院诊断可能存在错误;治疗欠规范，只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受再灌注治疗;临床预后差，心力衰竭的发生率达到18%。

1．2 质控指标量化不足缺乏分析 急性胸痛患者具有特殊性，病情急且复杂，过度治疗和不足并存，误诊率高、医疗纠纷多，常规的医疗质量指标少，缺乏科学性，指南的应用和院内流程的结合存在较大的困难，量化指标在指导评价诊疗过程中存在不足，尤其是涉及多科室、院内外连续救治过程的质量监控成为质量管理的短板。有关费用、药占比、时间管理、流程管理、诊疗指南落实等要求未得到应用，数据积累和分析的基础平台更不能体现，对工作的指导性缺乏量化分析和改进方法。

2 胸痛中心质量管理特点

2．1 统一标准 规范培训 2011年中华医学会发布了中国胸痛中心建设专家共识，2013年确立中国胸痛中心认证标准，《胸痛中心建设规范与实践》一书于2013年出版，这些规范成为胸痛中心建设的主要依据，为参加建设胸痛中心医院提供培训参考，统一了教材。各医院结合实际建立合适的医疗流程，每例病例进行了流程管理，治疗过程更加规范;如急诊科10分钟内完成以下项目:①评估及维持生命体征，简单询问病史;②给药:阿斯匹林、氯吡格雷各300毫克，含服硝酸甘油;③建立静脉通道、吸氧等;以上项目的合格率达到75%以上。围手术期死亡率，是指当年度PCI术后24小时内死亡例数占所有ACS患者例数的比例，围手术期死亡率小于5%。对患者满意度达到95%以上。流程执行率达到90%以上［7］。

2．2 定期检讨 持续改进 建立病案分级质量管理制度:一级为所有院前急救人员、急诊科医师及数据管理员，均为一级质量控制责任人;二级为数据库监督员，由高年资主治医师或高级职称医师兼任;三级为胸痛中心负责人。病例分析会是病例质量的持续改进方法，是从对实际的胸痛急救病例的救治中发现诊疗过程的延误，重在分析延误的原因，其中可能涉及到的原因一般包括患方的原因和医疗系统内的原因。涉及到诊疗流程的问题，应尽可能在该流程所涉及到的人员范围内进行讨论，是否应对现行流程进行修改，及时组织相关人员重新学习修改后的流程。若病例分析会上发现现行的管理制度不合理，应在胸痛中心委员会上对修订的内容进行说明，并提出修订的具体意见供委员会讨论。涉及到医院以外的其他单位问题，一般性问题由胸痛中心对外联络部负责协调解决，重大问题由胸痛中心委员会组织，并邀请相关单位领导参加的联合例会进行沟通、协同解决［7］。

2．3 数据积累 量化分析 急性胸痛的时间管理要求很高，认证时间指标有20多项，建立时间管理系统非常必要，电子病历要求在接触患者后15分钟内完成;急救信息在得到检查结果后5分钟内完成，并同时完成必要的病情评估;DTB时间在90分钟以内，NSTEMI/UA患者的危险分层为极高危组的，2小时内进行紧急PCI;危险分层为高危组的，24小时内进行PCI;危险分层为中危组的，72小时内进行PCI。对病例进行全面的时间管理并进行量化分析，定期组织胸痛中心相关人员开会，总结经验教训，进一步完善流程［6］。

3 胸痛中心质量管理工具

3．1 院前急救电子病历的研发 急救电子病历系统主要是围绕急救工作的整个过程，以急救电子病历为线索建立的网络数据库信息管理平台。该平台首先是完全根据三甲医院的现有急救病历格式和工作过程建立，在急救处理的各个过程中，不同人员可以通过不同途径，例如急救人员使用医用平板电脑通过3G、急救呼叫中心人员使用工作电脑通过医院内部网络、医师使用医生工作站通过医院内部网络都可以登陆和访问急救电子病历系统，根据自己的角色及急救工作的不同环节，对电子病历信息进行添加、修改、保存等操作［2－5］。

3．2 时间管理系统的使用 时钟同步系统工作原理是由GPS母钟接收器从卫星单向获得时间、提供给时钟服务器，时钟服务器为全院系统内的PC机授时，墙上3G子钟通过CDMA接收3G基站时间。安装有安卓时间同步软件和windows时间同步软件的设备，通过3G专网获取时钟服务器时间，实现全院时钟自动精准同步。系统将使全院各科室的计算机按统一时间标准，避免以前由于时间不准而引发的医疗纠纷和差错。时间轴管理的核心是建立统一的时间计算方法，对每个患者的诊治经过通过时间轴管理记录，对每一个环节都有清晰的过程监控，使医疗质量的管理进入了量化分析评价的阶段［6］。

3．3 医疗急救物联网的应用 通过建立远程无线的信息化网络，能够减少医疗环节，达到快速诊断及时治疗，降低医疗费用，提高抢救成功率的目标。综合应用物联网技术、3G通讯技术和最新医疗技术开发本系统。研发嵌入蓝牙技术的无线多功能监护设备和传输终端，对十二导联心电监护、血压、血氧等生命监测参数实施实时远程同步传输，可持续采集并通过3G/卫星传送患者的生命体征数据。采用云计算技术，妥善保存和分析患者生理数据，进行数据访问和交换、远程会诊、急救指导、健康管理。采用热备份和虚拟化技术，增强数据平台的安全性和抗灾能力。通过建立远程急救物联网系统及示范应用，开发整合优势医疗资源，提高远程监护、现场急救及远程诊疗服务能力［5］。

4 胸痛中心质量管理成效

4．1 建立中国胸痛中心认证标准 国外有美国和德国胸痛中心认证标准，开展认证工作，标准的建立大幅度提高了医疗质量，使医疗水平得到持续改进。我国胸痛中心建设起点晚，与美国、德国差距大，2013年在国家卫计委的支持下，中华心血管病学分会建立中国版认证标准，开启了我国胸痛中心建设规范。认证标准共包含五大要素，分别是:基本条件与资质;院前急救系统与院内绿色通道的整合;对ACS患者的评估和救治;持续改进;培训与教育。这些是病种质量管理的丰富和发展。开展胸痛中心认证工作是规范我国急性心肌梗死诊疗行为、缩短与国际先进水平之间差距的重要措施。

4．2 形成急救胸痛医疗服务新模式 建立远程ICU和移动ICU的新医疗模式，远程ICU指中心医院和地方医院协同救治，通过本系统地方医院可以实时把患者的生命体征信息传输到中心医院，中心医院专家实时给予指导和支持，有效提高地方医院复杂疑难病例的处理能力。移动ICU指转运中全程监护配备本系统和高级生理监护仪、起搏除颤监护仪、心肺复苏机、高级转运呼吸机等的救护车，患者进入救护车就相当于进入了重症监护病房，通过院前急救人员与院内专家的实时协同救治，大幅度提高危重患者转运的安全性［2］。

4．3 医疗质量明显改善 本院共建立有32个流程，对460个环节进行改进，每季度进行检查和评估，包括:质量改进方案，疑难危重和医疗纠纷病例讨论制度，流程改进措施和方法等，使医疗质量保持在国内最好水平。2011年至今，本院胸痛中心已成功救治急性胸痛患者1 702例，救治成功率达到96．49%;其中急诊PCI手术700余例，成功率97．91%;主动脉夹层手术100余例，成功率86．56%;并创造了入院到球囊扩张时间平均67分钟，最短21分钟的国内领先记录。与胸痛相关的主要急危重症ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死以及主动脉夹层患者平均住院日分别缩短35%、36%和34%，上述质量指标居国内领先水平［2－4］。

［1］ 樊代明．整合医学初探［J］．医学争鸣，2012，3(2):3 －1．

［2］ 秦伟毅．移动ICU和远程ICU是基层危重症患者的重生之路［J］．中华卫生应急杂志，2012(8):113－116．

［3］ 周民伟，向仕平，向定成，等．胸痛中心信息化与医疗流程优化的实践［J］．华南国防医学杂志，2013，27(7):521 －522．

［4］ 周民伟，向仕平，向定成，等．胸痛中心的远程心电监护系统探索与实践［J］．解放军医院管理杂志，2013，20(1):59 －61．

［5］ 周民伟，向仕平，向定成，等．我院胸痛中心建设的实践探索［J］．中华医院管理杂志，2012，28(6):429－432．

［6］ 周民伟，向仕平，向定成，等．胸痛中心时钟同步系统的研制与应用［J］．中国数字医学杂志，2013，8(11):37 －39．

［7］ 向定成，秦伟毅，周民伟．胸痛中心建设规范与实践［M］．北京:人民军医出版社，2013:237－240．